1．病历摘要
梁某，女，72岁。2004年3月3日初诊。
罹患有糖尿病、高血压病（Ⅱ期）、高脂血症、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、白内障病史多年。2001年体检发现肾功能不全，曾服六味地黄丸1年余，今年体检病情加重。近半年来纳差，恶心，纳谷不香，寐差，仅睡3～4小时，心慌善惊，口干，偶有泛酸，腰酸痛，大便每日3～4次，质稀，尿量尚可，尿次较频，周身怕冷，视物模糊，舌质暗红、苔薄黄腻，脉小弦滑，实验室检查示尿素氮（BUN）为14.08mmol/L，尿素（UA）为587µmol/L，肌酐（Cr）为212µmol/L，总胆固醇（TC）为6.83mmol/L，三酰甘油（TG）为5.15g，mmol/L，血沉（ESR）为32mm/小时，低密度脂蛋白（LDL-C）为3.49mmol/L，RF（＋），B超示双肾体积偏小，眼底检查见动脉硬化，测血压156/98mmHg。证属脾肾两虚，湿浊内蕴。
处方：藿香叶10g，紫苏叶10g，黄连3g，吴茱萸3g，法半夏10g，炮姜炭3g，炒苍术6g，炒白术10g，潞党参10g，淮山药12g，炒六曲10g，猪苓12g，茯苓12g，泽兰12g，泽泻12g，淫羊藿（仙灵脾）10g，巴戟天10g，黄柏6g，鬼箭羽15g，菟丝子12g，桑寄生15g，丹参12g，首乌藤（夜交藤）20g，日1剂。
二诊：2004年3月11日。药后关节疼痛稍轻，胃中嘈心、时痛，头晕，寐差，大便近二、三日转实，尿量多，口干不苦，食纳改善，舌苔黄质黯红脉细。仍从湿浊中阻，脾肾两虚治疗，
处方：藿香叶10g，黄连3g，吴茱萸3g，法半夏10g，炮姜炭3g，潞党参10g，炒苍术6g，炒白术10g，淮山药12g，炒六曲10g，猪苓12g，茯苓12g，泽兰12g，泽泻12g，淫羊藿（仙灵脾）10g，黄柏6g，鬼箭羽15g，桑寄生15g，首乌藤（夜交藤）20g，鹿衔草15g，每日1剂。
三诊：2004年3月18日。停用西药降压药1周，血压稍升，测血压140/70mmHg。胃中嘈杂，疼痛烧心，肠鸣，大便时溏，尿多有沫，夜晚足浮，纳差。苔黄质黯紫，脉小弦滑。脾肾两虚，湿浊中阻，胃失和降，当脾肾同治，化湿和胃。
处方：藿香叶10g，紫苏叶10g，法半夏10g，太子参10g，炒苍术10g，黄柏10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，黄连4g，吴茱萸3g，猪苓15g，茯苓15g，泽兰15g，泽泻15g，鬼箭羽15g，潞党参10g，丹参12g，首乌藤（夜交藤）25g，石楠藤20g，鹿衔草15g，生白术12g，煅瓦楞子20g，每日1剂。
四诊：2004年4月23日。胃中间有隐痛，烧心，嗳气，尿多，沫不多，大便日3～4次，质可，苔淡黄质黯，脉小弦滑。复查生化：Cr为147µmol/L，BUN为10.5mmol/L，UA为417µmol/L，TG为4.2mmol/L，TC为7.0mmol/L，GLU为9.3mmol/L，近测血压多在（140～150）/（70～80）mmHg。以3月18日方去石楠藤、首乌藤（夜交藤）、煅瓦楞子，加罗布麻叶20g，炒杜仲15g，土茯苓25g，生黄芪15g，老鹳草15g，每日1剂。
五诊：2004年5月21日。复查肾功能已经恢复正常，血压138/82mmHg，自觉胃部仍稍有不适感，纳谷一般，大便日行2～3次，质软不烂，苔薄黄质略黯脉细滑，仍以前方加减，补益脾肾，化湿和胃调理善后，后仍来诊多次复查肾功未见反复。
2．辨析
该患者原有高血压病史多年，复罹糖尿病，出现代谢紊乱，高脂血症，继发心、肾及眼底动脉硬化，心肌供血不足，肾功能不全及视力损害，多病杂陈，虚实并见，寒热兼夹，治疗甚为棘手。脾居中州，为升降之枢，运化水湿，“泌糟粕，蒸津液”，升清降浊，今脾虚不能为胃行其津液，水聚而成肿，清气不升，浊气不降，清浊相混，胃失和降。《丹溪心法》指出：“惟肾虚不能行水，脾虚不能制水……于是三焦阴阳气道不通，四海闭塞，于是结滞，经络壅塞，水渗皮肤，注于肌肉而发肿矣，”《中藏经》云：“水者肾之制也，肾者人体之本也，肾气壮，则水还于肾；肾气虚则水散于皮肤”。可见脾、肾两脏的虚损在本病中的发病作用是十分重要的。严用和在《济生方·水肿论治》中指出脾胃虚寒作为水肿病机的主要矛盾，如云：“水肿之病，诸由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃即寒，积寒化水。”治法要“先实脾土……后温肾水”。张景岳发展了《内经》治疗水肿的大法，补充了虚证水肿的治疗，《景岳全书·肿胀》说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”
周师抓住其主要矛盾—便溏足浮，腰酸肢冷，胃气不和，从补益脾肾入手，尤以治脾为重点，兼以和胃祛湿泻浊，以连苏饮、胃苓汤和胃泻浊利湿，以二妙丸清利下焦湿热，以六君子汤健脾益气，取姜、连、萸、夏苦辛通降和胃，以淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天温壮下元，俾气化蒸腾，湿浊得祛，脾气得健，则浊去清升。本证以健脾益气，温补下元为本，以和胃泻浊利湿为标，治标顾本，标本同治，补泻兼施，同时结合辨病治疗，因得彰效。
（霍介格）
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