1．病历摘要
李某，男，52岁，2001年8月14日初诊。
七八年来一直头昏头重，西医检查脑血流图示有脑供血不足，心脏彩超示左心室舒张功能减退，血压、甲亢等指标正常，B超示有胆结石，诸医迭予扩张血管、谷维素、安定及中药化湿、活血、化痰、补益肝肾之剂治疗无效，慕名求治周师。头昏重渐重，行路时两目发黑，行走须人陪同搀扶，难以独立行走。心前区间有刺痛，面黄不华，疲劳乏力，两腿酸胀，心慌多梦，易汗，耳鸣不已，言语低微无力，尿黄有气味，舌苔黄厚腻，舌质紫，脉细。
辨治经过：证属气虚湿困，清阳不升。治宜健脾益气，化湿升阳。仿益气聪明汤立方。
处方：潞党参10g，生黄芪15g，当归10g，柴胡5g，葛根15g，丹参15g，石菖蒲10g，炒苍术10g，黄柏10g，佩兰、泽兰各10g，陈皮10g，法半夏10g，蔓荆子10g，合欢皮15g。7剂，常法煎服，每日1剂。
1周后复诊，头昏减轻，心前区隐疼较前好转，活动量可增加。原方去合欢皮，加川芎10g，桑寄生15g，首乌藤（夜交藤）20g。头昏头重明显好转，病情改善，后舌苔转薄去佩兰、泽兰，右胁背不适时加片姜黄10g，遇舌苔薄白腻时，用羌活6g易柴胡升阳，共服药8个月，诸症消失，能正常生活及独立行走并炒股票。2002年5月31日来门诊告知，头目清爽，炒股获利颇丰。
2．辨析
经云：清阳出上焦。《素问·玉机真脏论》中曰：“脾为孤脏……其不及则九窍不通”。患者脾气不健，湿困中焦，致清阳之气不能上达脑窍，脑髓失养，故而头昏头重；脾主四肢，脾虚则疲劳乏力，两腿酸胀。脾气虚不能运血，故面色萎黄；中气不足，则言语低微无力；耳鸣一般易误辨为肝肾下虚，此患者耳鸣实是清阳不能上升所致，辨耳鸣是本案辨证关键。《医贯》卷五中说：“今人饮食劳倦脾胃之气一虚，不能上升而下流肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明，此阳虚耳聋，须用东垣补中益气汤主之”，可见脾胃气虚亦是耳鸣耳聋的发病原因之一。较之补中益气汤，用《东垣试效方》中益气聪明汤更切本案病机。药用潞党参、生黄芪健脾益气，以柴胡、葛根、石菖蒲、蔓荆子、羌活之类轻清之品，升提清阳之气，以达清窍。另用当归，以合生黄芪益气养血。加丹参、川芎以活血通络，兼治心前区隐疼。用佩兰、泽兰、半夏、陈皮、炒苍术以健脾化湿助运；加首乌藤（夜交藤）、合欢皮以安神；取益气聪明汤中黄柏一味，下清相火，引湿从下焦而去，治尿有气味、苔黄腻诸症。由于辨证准确，选方精当，故用药即效，虽无大补大泻之药，四两亦能拨千金，数年顽疾竟除，周师辨证精当于此可见。
（陈四清）
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