1．病历摘要
王某，男，63岁，2002年7月30日。
素喜饮酒，入夏以来困倦欲睡，头昏如蒙，巅顶压重，颈僵不和，后脑发麻，两目有火热感，心烦不宁，肝区不痛，腹部有不适感，二便正常，舌质暗红、苔中后部黄腻，脉小滑。查生化示：谷丙转氨酶（ALT）114U/L，谷草转氨酶（AST）67U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）128U/L，胆固醇5.94µmol/L，三酰甘油7.48µmol/L，证属肝肾不足，痰瘀阻络，上蒙清窍。治以滋养肝肾，息风化痰，活血通络。
处方：枸杞子10g，川石斛10g，广郁金10g，生山楂肉15g，牡丹皮10g，丹参10g，赤芍10g，泽兰15g，泽泻15g，夏枯草10g，葛根15g，山栀子10g，炙鸡内金10g，鬼箭羽15g，片姜黄10g，柴胡5g，茵陈15g。7剂，常法煎服。
二诊：2002年8月6日。服上药后自觉腹部轻松，但头脑仍有昏蒙压重，视糊有火热感，大便正常，纳谷一般，舌苔薄黄腻，脉小弦滑。原方加川芎10g，石菖蒲10g，炙僵蚕10g，炙水蛭5g，14剂。
三诊：2002年8月22日。头昏如蒙显著好转，颈僵亦减，但两目仍有火热感，舌苔薄黄腻，脉小弦滑。以7月30日原方加龙胆草5g，野菊花10g，垂盆草30g。
继服上药60剂后，诸症基本消失，头清目爽，颈和不僵，舌质暗有裂纹、苔薄黄，脉细。复查肝功能及血脂全部在正常范围。7月30日处方加川芎10g，蒺藜10g，炙僵蚕10g，野菊花12g，炙水蛭3g，14剂，以善其后。
2．辨析
中医虽无血脂的概念，但对人体脂膏则早已有所认识，每常膏脂并称，或以膏概脂。《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。指出膏是人体的组成成分之一，由水谷所化生，并随津液的流行而敷布，有注骨空、补脑髓、润肌肤等作用，是人体化生阳气的基本物质之一。如《灵枢·卫气失常》篇云：“膏者多气，多气者热，热者耐寒”。若脂膏过多则有形体变化，《内经》称为“膏人”“脂人”，少则“体无膏泽”（《灵枢·经脉》）。于此可见，中医的脂膏与西医的脂质相类，至于脂膏与血的关系，张景岳曾说：“精液和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”（《类经》），认为膏可以化血，也可以说初步意识到血脂的存在。由此可知，膏与津液同一源流，实际就是津液之一。周仲瑛教授认为，膏是津液之稠浊者，是血的成分之一，源于水谷，与津液的其他成分可以互为转化。其正常生理须藉脾的生化、肺的敷布、心的营运、肝的疏泄、肾的主宰。
膏的病变主要在于过多为害，究其根由，常因恣食肥甘、久坐少动，或因体质禀赋、年届老龄等关系，导致内脏功能失调，转输失职，津液不归正化，形体常趋肥胖，浊脂生痰，表现“肥人多脂、肥人多痰”的病理变化，日久浸淫脉道，痹阻血络，终致痰阻络瘀。心脉痹阻则为胸痹、心痛；经络、脑脉痹阻则肢体麻木不遂，甚至发为中风。
痰瘀的生成，虽然病涉多个脏器，但病变主脏在肾，因肾主津液，对津液的贮存、分布、利用及津、液、精、血之间的转化起主导作用。人在中年以后，阴气自半，肾元亏虚，精气渐衰，肾阴不足，虚火灼津，肾气虚弱，气不化津，则清从浊化，或因水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，而致脂浊内聚，困遏脾运，津液脂膏愈益布化失调，变生痰浊，壅塞脉道，血滞成瘀，或酿而生热，或滞而为湿。故总属本虚标实之病，本虚为肝肾不足，标实为痰瘀阻络，而其主次关系则因人而异。
基于以上认识，周仲瑛教授指出高脂血症可以中医津液（主要是膏脂）学说、痰瘀学说为理论依据指导临床，按标实本虚两大证施治，以滋肾养肝治本，化痰祛瘀治标。由于肝肾不足以阴虚热郁为多，阳气虚衰者少，故治当滋养阴津，浚其脉道，慎投温肾助阳，以免动火灼津。乙癸同源，滋肾有利于养肝，遂其生发、条达之性，疏土运脾之职。化痰祛瘀祛除病理产物，有利于津液气血的输化运行，且脂浊困脾，积湿生痰，脾实不运者，治不在补而在运，化痰祛浊有助于改善脾的运化功能，使水谷精微归于正化。
本案王某，以“困倦欲睡、头昏如蒙、后脑发麻”为苦，故痰瘀上蒙之证确凿，“两目有火热感”提示有肝郁化火之象，本虚标实，以实为主。因此，周仲瑛教授在以枸杞子、石斛滋养肝肾基础上，主要投以息风化痰、活血通络之品，如郁金、生山楂肉、丹参、赤芍、鬼箭羽、片姜黄、僵蚕、川芎、蒺藜、水蛭、石菖蒲、泽泻等。因有肝郁化火之象，故施以龙胆草、野菊花、夏枯草、山栀子清泄肝火。柴胡、茵陈、垂盆草有疏肝解郁、清利湿热及保肝降酶作用。由于辨证准确，用药精当，故而不但标证（症状）很快改善，而且本证（肝功能及血脂化验等）亦归于正常，故说中医药治病可标本兼治，实非虚言。
（陈四清）
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