血小板增多症案

1．病历摘要

王某，女，11岁，2001年4月6日初诊。

去年7月因后脑颈后疼痛，去医院检查血小板增多达600×109/L，骨髓象示粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成大片可见。多次血查肝肾功能、免疫功能、血沉等正常，血小板最多达800×109/L，该院诊为“原发性血小板增多症”，先后用丹参、右旋糖酐、干扰素等治疗少效。目前血小板波动在（400～600）×109/L上下，血小板数较高时有头痛。今日诊前查血小板为457×109/L，疲劳乏力，出汗稍多，舌质红、苔黄薄腻，脉细滑。从络热血瘀、肝肾不足治疗。

处方：水牛角片15g（先煎）g，生地黄15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹参10g，白薇12g，山栀子10g，玄参12g，生甘草3g，紫草10g，熟大黄3g，凌霄花6g，炙女贞10g，枸杞子10g，7剂。

二诊：2001年4月13日。复查血小板695×109/L，但未见伴有头痛，自觉痛苦不多，口不干，今日上午发热38.2℃，不恶寒，伴咳嗽，舌苔黄薄腻，质红偏暗，脉小滑数。治守原意，兼以治标。上方去生甘草、炙女贞、枸杞子，加连翘10g，青蒿15g，大青叶15g，7剂。

三诊：2001年4月20日。复查血小板414×109/L，发热已解，易疲劳，膝关节疼痛，舌质暗红、苔黄薄，脉细。仍从络热血瘀、肝肾不足治疗。

处方：水牛角片20g（先煎），生地黄15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹参10g，白薇15g，山栀子10g，玄参12g，紫草10g，熟大黄4g，凌霄花6g，炙女贞子10g，墨旱莲20g，大青叶15g。7剂。

其后一直以此法加减治疗，基本用药为水牛角片、生地黄、赤芍、牡丹皮、丹参各10g，白薇15g，山栀子10g，玄参12g，紫草10g，凌霄花6g。除炙女贞子、墨旱莲、大青叶外，还加减运用过鬼箭羽、炙水蛭、桃仁、红花、炮山甲、泽兰、黄精、乌梅、僵蚕、砂仁等。至2001年9月底之前，每次诊前查血小板均示增高，波动于（350～600）×109/L，10月19日血小板下降至220× 109/L，其后多次复查稳定在（195～300）×109/L。患者一般情况良好，目前仍在继续服药巩固治疗中。

2．辨析

血小板增多症是血液系统一种少见疾病，现代医学分为原发性和继发性两大类，原发性者病因不明，治疗措施包括骨髓抑制剂如马利兰、羟基脲、干扰素，抗血小板聚集，血小板单采术等。本患者年幼，未曾用骨髓抑制药，曾经干扰素治疗未效，慕名找周师诊治。周师认为，此病中医少有记载，本患者症状不多，无特异性，虽曾有头痛，但仅为一过性，主要表现为血象异常，血中血小板增多。因而在病机上，应当中西医结合起来认识。从肾主骨生髓，血小板增多使血液黏度加大，易于形成血栓，结合患者舌质红暗，脉细滑，综合分析，其病机应为络热血瘀，肝肾不足，治当凉血清热，活血化瘀，滋阴补肾。故方选犀角地黄汤（易犀角为水牛角）凉血活血为主，配白薇、山栀子清血分之热，丹参、紫草、凌霄花活血兼以凉血，玄参合生地黄养阴清热。周师从初诊开始，直至其后的诊治一直以此方作为基本方，或入女贞子、墨旱莲滋补肝肾，或入水蛭、桃红活血化瘀，或大青叶清热解毒，或砂仁芳香醒脾，但基本治法、主要用药不变。患者在10月之前，每次诊前均查血小板，一直波动于（400～600）×109/L，直至10月之后始降至300×109/L以下，周师经验，对于此类顽固性疾病，只要认证准确，当守方守法图治，这一点非常重要，这是取得成功的又一关键。

（张成铭）