1．病历摘要
刘某，女，61岁，2004年6月7日初诊。
2000年因左侧卵巢癌手术子宫卵巢大网膜切除，年前经放疗、化疗、热疗后继服中药治疗，现两髂以下肿胀，下肢清冷，皮肤暗紫，两足踝、足底疼痛，左侧更重，左下腹痛，怕热汗多，口干，大便干结，春节期间鼻红赤脱皮，两足浮肿。患者患糖尿病10余年，近用胰岛素治疗控制。舌苔黄薄腻、质黯红，脉细滑。查空腹血糖（FBG）7.8mmol/L↑，CA125 320U/ml，MRI示腹主动脉左旁，右髂血管旁淋巴结肿大较前有增大。住鼓楼医院内分泌科，查有深静脉血栓，因血栓脱落引起肺梗死，今年5月行下腔静脉滤器置入术。拟从痰瘀阻络，水湿潴留，气阴两伤治疗。
处方：苏木10g，生黄芪12g，汉防己12g，路路通10g，鸡血藤15g，天仙藤15g，川石斛10g，怀牛膝12g，片姜黄10g，白薇15g，泽兰15g，泽泻15g，炮山甲6g（先煎），肿节风20g，炙僵蚕10g，制天南星10g。
二诊：2004年6月14日。双下肢仍肿胀，肤色紫暗，未见明显消退，大便偏干，难以一次排出，小腿足底疼痛减轻，两胯疼痛亦减，手足心热，手背红赤，肿胀不舒。舌苔黄薄腻、质黯红，脉细滑。6月7日方加生大黄6g（后下），桃仁10g，炙水蛭3g，通草5g，改炮山甲10g（先煎），去制天南星。
三诊：2004年6月28日。左腿肿胀持续难消，肤色暗紫，近日，左大腿内侧出现大片瘀斑，肿胀，按有凹陷，酸胀不舒，行走乏力，右腿肿势稍减，左下肢冷，畏风，但全身怕热，多汗，口干。苔薄黄质黯红较前略减，脉细滑。6月7日方去桂枝，改生大黄后下9g，加赤芍10g，牡丹皮10g，生地黄12g。
四诊：2004年7月5日。左大腿内侧出现瘀斑成片色暗红，左下肢肿胀持续如前，按有凹陷，酸胀不舒，行走乏力，右腿肿势已减，左下肢有冷感，畏风，但全身怕热，多汗，口干。苔薄黄质黯红较前略减，脉细滑。瘀血阻络，气血失和。
处方：生大黄6g（后下），桃仁10g，炙水蛭3g，通草5g，炮山甲10g（先煎），苏木10g，生黄芪15g，汉防己12g，路路通10g，鸡血藤15g，天仙藤15g，怀牛膝12g，片姜黄10g，凌霄花10g，泽兰15g，泽泻15g，肿节风20g。
五诊：2004年8月2日。两下肢肿胀，肤色暗紫，经治基本消退，左胁肋痛，呼吸后明显加重，心胸部亦有引痛感，下肢时有牵引疼痛，口干，舌苔黄薄、舌质黯，脉细滑。7月5日方加鬼箭羽20g，广地龙10g，地骨皮15g。
六诊：2004年9月20日。两下肢肿胀消退，未见反复，肤色暗紫不明显，喉中痰鸣，咽中胀痛而干，便溏如前，头汗较前减少。仍守前法进退，调理巩固月余未见反复。
2．辨析
下肢深静脉血栓属中医“肿胀”“水肿”“脉痹”“股肿”等范畴。多发生于髂股静脉，由于长期卧床、久坐不动、产后、外伤、术后等血液运行缓慢，栓子脱落等原因所致。在恶性肿瘤中也比较常见，主要原因是肿瘤组织坏死脱落，形成瘤栓，阻闭血管，或由于肿瘤患者的血液黏度增高，形成血栓。古人对本病亦有明确的论述，如唐代孙思邈著《备急千金要方》记载“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”。明代王肯堂著《证治准绳》指出妇女产后“腰间肿，两腿尤甚，此瘀血滞于经络……”。瘀血“流注四肢，或注股内，痛如锥刺，或两股肿痛”。清代唐容川著《血证论》里写道“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”由于创伤、妊娠、分娩及其他疾病长期卧床，以致久坐久卧伤气，出现气机瘀滞，“气为血帅”，气伤则血行不畅，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉中，水津外溢，聚而为湿，停滞于肌肤则肿。气滞生热化火，热与湿、瘀互结，阻于脉络，形成湿热下注，脉络瘀阻的临床征象。治疗以“疏其血气，令其条达”为原则。
本案周师先从瘀痰互结、络阻水停入手，予益气活血、通络利水治疗，兼施化痰散结之剂，1周后，未见明显缓解，周师考虑恙逾三载，且继发于卵巢癌术后、放化疗后，瘀阻水停日久，胶结不解，病重药轻，遂改用抵当汤加味，并调整炮山甲之量。抵当汤为攻逐瘀血的重剂，仲景以其治疗蓄血发狂，少腹硬满，小便自利者，及妇人经水不利，少腹硬满拒按者。周师借其破瘀通经之力，使瘀血去，经脉通，气血水循其常道而行。本患者在服药后右下肢病势趋缓，可见药中病的，遂守法再进，五诊后肢肿渐平。本病主要病机为瘀阻水停，但实邪闭阻，日久化热伤阴，故而兼有阴虚及内热之候，治疗同时予以兼顾，以攻不伤正，补消兼施。另外，周师在治疗肿胀案中，擅用藤类药物，如鸡血藤、天仙藤等，以其能活血通络，俾瘀去络通水行，则肿胀自消。
（霍介格）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
