1．病历摘要
王某，女，40岁，2004年12月9日初诊。
有荨麻疹病史七八年，遇冷易发，发则周身皮肤起白色风团，瘙痒，服抗过敏西药量渐加大而效愈差。常感手足冰冷，冬季尤甚，咽喉干燥不舒，不欲饮水，二便正常。舌质偏红、苔薄黄腻，脉细。证属表虚卫弱，风寒外客。治拟调和营卫，祛风散寒。
处方：炙桂枝10g，炒白芍10g，生黄芪15g，防风10g，生白术10g，炙甘草3g，紫苏叶10g，党参10g，苍耳草15g，制何首乌10g，当归10g，白芷10g，白残花5g，挂金灯5g，生姜3片，大枣4枚。7剂，常法煎服。
二诊：2004年12月16日。虽然气温下降，但风疹未发。下颌部小片瘙痒，怕冷不恶风，咽部仍然干燥不舒，无痰，不咳，腰酸，胃中不和，嗳气时作。舌质红、苔薄，脉细。原方加法半夏10g，肿节风15g，南沙参12g，桔梗4g，去挂金灯、生姜、大枣，7剂。
三诊：2004年12月27日。近日天气寒冷，风疹又有反复，受凉吹风加剧，畏风。舌质红、苔薄黄腻，脉细。
处方：炙桂枝10g，炒白芍10g，白芷10g，生黄芪15g，生白术10g，防风10g，炒荆芥10g，苍耳草15g，紫苏叶10g，藿香10g，法半夏10g，当归10g，生姜3片，大枣4枚，炙甘草3g。7剂。
四诊：2005年1月3日。晨起有燥热感，临晚怕冷，风疹基本未发，咽干，口干，尿黄。舌质偏红、苔中部白厚腻，脉细滑。以12月27日方去当归，加制何首乌10g，南沙参10g，北沙参10g，21剂。
五诊：2005年1月24日。风疹未发，偶有皮肤痒感。经行先期1周，血量不多，头时晕，寐差。舌质暗红、苔黄薄腻，脉细。12 月 27 日方加制何首乌10g，沙苑子10g，蒺藜10g，枸杞子10g，去紫苏叶、荆芥，14剂，以善其后。
2．辨析
荨麻疹是一种过敏性疾病，俗称风疹块，发无定处，忽起忽消，以皮肤出现鲜红色或苍白色风团、痒而不痛、消退后不留痕迹为特征。慢性者常反复发作，组胺类抗过敏西药难以根治，施用脱敏疗法时间太长，而且过敏源查找复杂，难切临床实际。
荨麻疹属于中医“瘾疹”范畴，《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中指出：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”因此，周仲瑛教授认为气虚卫外不固，风邪乘虚外袭，郁于皮肤之间，致使营卫不和是慢性荨麻疹的病变机制之一，治疗此类证候类型的荨麻疹当以补气固卫，调和营卫，祛风止痒，标本同治之法。本案王某，荨麻疹每因寒冷而诱发，平素手足冰冷，脉细，为禀赋薄弱，气虚卫外不固之证。咽喉干燥不舒、舌质红，则提示风寒之邪屡袭，郁于皮肤腠理之间，有郁而化热、耗损营血之象。因此，周仲瑛教授以调和营卫的桂枝汤为主方加减化裁施治，取得满意疗效。
桂枝汤出自医圣张仲景所著之《伤寒杂病论》，具有调和营卫，解肌发表功效，方中桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，意在益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。全方药虽五味，但组合严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，故而柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。因此，桂枝汤不仅可用于外感风寒表虚证，而且还可运用于病后、产后体弱及慢性荨麻疹等因营卫不和所致的病症。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳、气血的作用，而在许多慢性疾病的病变过程中，每可出现营卫、气血、阴阳失调的病理状态，正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”（《金匮要略论注》），是对本方治病机制的高度概括。
诚然，随着时代变迁，现代人的体质与2 000年前的汉代已有了天壤之别，而且现代药材亦多为人工种植产品，因此经方虽好，但为医者不能作茧自缚，不敢加减损益，正所谓“古方不能治今病也”。结合本案，周仲瑛教授加入了具有益气固表作用的玉屏风散（黄芪、白术、防风）以弥补桂枝汤卫外之不足。加入炒荆芥、苍耳草、紫苏叶、藿香祛风解表，以弥补桂枝汤解表之单薄，由于加减得当，故而效果明显。
（陈四清）
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