子宫出血案

1．病历摘要

程某，女，29岁，2006年9月19日初诊。

患者月经周期紊乱2年余，表现为月经量多、有血块，经期延长，1～2周不干净。2005年10月产后出血加重，淋漓不断，甚至屡月不止，时有血块排出。曾经多次到西医院诊治，妇科检查无器质性病变。B超探查子宫内膜增厚，子宫附件等未见器质性疾病。经刮宫治疗，首次效果较好。2006年3月再次出血不止，经刮宫及口服止血药治疗，但效果不明显。

初诊时症见患者面色萎白，精神不振，自诉头晕时作，口干多饮，饮凉水为舒。腰酸腿软，双腿无力，手心灼热，烦热急躁，睡眠欠佳。小便黄，大便干结，3～4天一行。本次自6月开始出血，淋漓不断至今，经血色偏红而质稍稠，有血块及膜状物排出，无明显腹痛。舌苔黄厚腻、质红，脉细数。证属阴虚血热出血，先予以清热泻火，健脾化瘀止血。

处方：炒苍术、白术各10g，炒丹参、党参各10g，法半夏10g，全瓜蒌15g，炒蒲黄15g，炒黄芩10g，茜草炭15g，马鞭草10g，益母草15g，仙鹤草30g，大蓟、小蓟各10g，马齿苋15g，生地黄10g，牡丹皮10g。7剂，每日1剂。

二诊：2006年9月26日。药后第三天出血停止，上述症状有明显改善，口干、手心灼热减轻，睡眠好转，小便仍偏黄，大便2～3天一行，质转软。效不更方，继守原法，加予健脾补肾治疗。上方加栀子6g，地骨皮9g，炒川续断10g，油当归10g，白芍10g，茯苓10g。14剂，每日1剂。

三诊：2006年10月10日。患者一般情况良好，无明显不适，手心灼热完全消失，但小便仍稍黄。10月1日月经来潮，经血色量均正常，无明显血块，无腹痛，8天干净。予健脾补肾巩固治疗，以2006年9月19日方去马鞭草、马齿苋、大蓟、小蓟、茜草炭，加栀子6g，地骨皮9g，炒川续断10g，油当归10g，白术、白芍各10g，茯苓10g，菟丝子10g，女贞子10g。14剂，每日1剂。

2006年10月26日复诊，患者无任何不适，面色精神转佳，2006年10月10日原方再进14剂，以巩固疗效。

2．辨析

“功能失调性子宫出血”在中医古籍中不见此称，而对于此类出血的症状称之为崩漏，崩与漏有出血量多少和病情缓急之别。经血非时而下，或量多如注，势若山崩，故谓之崩，即《诸病源候论》所说“忽然暴下，谓之崩中”；或量少淋漓不净，状若器漏，故谓之漏，即《诸病源候论》所说“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”。崩中漏下，互相关联，互相转化，均属于经血非时而下的出血性病症，合称为崩漏。

崩漏的病因虽然有多种，总起来看，可以分成三种类型：一是血热型；二是气虚型；三是血瘀型。不过这三类又不是截然划分的，仅是有多有少，有主有次，治疗上仍应有所侧重。病情在发展和疗程中也应因时制宜。前人认为血热是崩漏的重要因素。《傅青主女科·血崩》中云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”冲脉为血海，实际即指子宫太热而致迫血妄行。崩漏即西医学所指的功能失调性子宫出血，简称功血，临床一般分为无排卵型和排卵型两大类，无排卵型较多见，占80%～90%，常发生在青春期和绝经期，相当顽固。结合西医学对功血的认识，周仲瑛教授认为，崩漏属于经血非时而下的出血性病症，发病机制总属气火逆乱，血不循经，络伤血溢。但气有虚实，火有盛衰，实证为气火亢盛，血热妄行；虚证一为阴虚火旺，灼伤血络，一为气虚火衰，不能统摄。并且可以演变发展为从实转虚，或夹杂并见。若离经之血留滞体内形成瘀血，可致出血不止。治疗当以治血、治火、治气为原则。根据具体病理表现，采用各种相应治法。因出血一般以血热妄行者为多，血热由于火盛，故其基本大法临床中一般以清热泻火、凉血止血为主。

本案体现了周仲瑛教授治疗崩漏立足辨证，重视各类止血药物的灵活应用，以清热泻火、凉血止血为主，同时有机结合补肾、健脾、化瘀、解郁等法的学术思想。患者口干多饮，以饮凉水为舒，手心灼热，烦热急躁，小便黄，大便干结，经血色偏红而质稍稠，有血块及膜状物排出，舌苔黄厚腻、质红，脉细数等症表明患者阴虚血分有热，根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，在出血期以清热泻火、凉血止血为治疗大法，佐以健脾化瘀止血，由于辨证准确，患者服药3天后血止。二诊加栀子、地骨皮合前方中丹参、法半夏、瓜蒌、蒲黄、黄芩、茜草炭、马鞭草、益母草、仙鹤草、大蓟、小蓟、马齿苋、生地黄、牡丹皮等进一步清热泻火、凉血化瘀止血以澄其源，并加用川续断、当归、白芍、茯苓等合前方中党参、白术补肝肾、益阴血以复其旧。为防寒凉药久用伤脾胃，于三诊去马鞭草、马齿苋、大蓟、小蓟、茜草炭，更加菟丝子、女贞子以补肝肾、固冲任。

周仲瑛教授在临床治疗崩漏时特别强调以下几点。

第一，由于崩漏的发病缓急不同，出血的新旧各异，因此，治疗崩漏需要本着“急则治其标，缓则治其本”“暴崩宜温宜涩，久漏宜清宜通”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。

塞流，即是止血。这是治疗血崩的紧急措施。暴崩之际，急当止血防脱。因气血相依，互为关联，失血过多，气无所依，必致浮散，导致气随血脱，故出血的同时，必佐固气摄血，如独参汤、生脉散。若出现四肢厥逆、脉微欲绝等证，须加附子、炙甘草、炮姜等，即使一般大出血者，亦需止血，以防止因出血过多而导致贫血加重。塞流属于急则治标法。

澄源，即正本清源。辨证求因，审因论治，是治疗崩漏的重要措施。对一般性的崩漏出血，或者血止以后，一定要根据不同的病因病机和主次证型进行辨证论治，临床中一般常用清热、补肾、健脾、化瘀、解郁等法以取得佳效。

复旧，即固本善后。崩漏之疾以月经周期、月经量的严重紊乱为发病特点，血止以后当以调理月经周期为治本之法。调理月经周期，必须重视肾，特别是肾阴癸水、肝脾气血、心脑神明，不仅应使贫血得到纠正，而且要恢复正常的月经周期。

治疗崩漏三法又不可截然分割开来，塞流需澄源，澄源当固本，互相合参，因证而施，灵活运用。

第二，由于血证的发病机制总属气火逆乱，血不循经而致络伤血溢，为此，当以治血、治火、治气为原则，根据具体病理表现，灵活应用各类止血药物，采用各种相应治法：一为治血，出血量多者，用收涩止血法；血热妄行者，当予凉血止血法；离经之血瘀滞体内者，宜祛瘀止血法；血虚络空，血不能藏者，需用养血止血法。二为治火，实火当用清热泻火法；虚火予滋阴降火法。三为治气，气实者当用清气法、降气法；气虚者需用补气法、温气法。因出血总以血热妄行为多，血热由于火盛，火降血自宁静，血凉则自能归经，故其基本大法应以清热泻火、凉血止血为主。

第三，崩漏的病机主要在于肾阴虚，但在崩漏病情发展过程中同时还要注意到心、肝、脾、胃的变化。临床当中观察，青春期中学生和围绝经期妇女，凡是心理紧张、心情烦躁、睡眠不佳者，其发生崩漏的比例不仅高，而且也较严重，说明心火、心神在本病中的重要性。其次是肝郁，肝体阴用阳，为阴中之阳脏，最易肝郁，肝郁之后得阴虚而易化火，因此郁火在本病中是常易见到的兼夹因素，尤其是在围绝经期崩漏中非常重要。脾胃为后天之本，气血生化之源，崩漏必耗气血，营血既耗，气分亦弱，自然影响脾胃，出现脾胃气虚运化不良的状态。脾胃者，不仅是气血生化之源，而且又有统摄血液的功能，因此脾胃气虚，虽然是崩漏出血的结果，但倒果为因，反过来又必然影响到子宫冲任的固藏与统摄血液，从而加剧出血。因此在治疗中，尤其在出血控制后，在强调滋养肾阴癸水重要性的同时，还要调理脾胃与心肝，先天已衰需赖水谷以滋养，而调理心肝者，在于稳定心理，舒畅情怀，防其发作，以巩固疗效。

（周红光）