全程可用的双胍类药物

双胍类药物的成员

主要有二甲双胍和苯乙双胍（降糖灵）。降糖灵由于有引起乳酸酸中毒的危险，在许多国家已有限使用，我国虽然还准许使用，但也逐渐为二甲双胍所取代。

1.双胍类药物作用机制 ①抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。②增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用。③抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。

二甲双胍近年来使用越来越广泛，它降糖的主要机制是能在外周组织和肝加强胰岛素的降糖作用，还能减少胃肠道葡萄糖的吸收，因此，特别适用于肥胖的2型糖尿病患者。不同厂家生产的二甲双胍的商品名和药量可不同，如迪化糖锭（每片500毫克）、格华止（每片850毫克与500毫克两种）、美迪康（每片250毫克），国内还有许多厂家生产的二甲双胍，药量多为每片250毫克，但一般没有商品名，而是直接称为“盐酸二甲双胍”。

2.二甲双胍（与其他口服降糖药相比）的特点 ①二甲双胍并不刺激胰岛素的分泌，而是加强胰岛素的作用，因而有赖于体内有一定水平的胰岛素分泌。②二甲双胍不会导致体重增加，甚至有一定的减肥作用。③二甲双胍可降低糖尿病患者的高血糖，但当血糖正常后不会进一步使血糖降低，因此，单独应用二甲双胍不会引起低血糖。

3.二甲双胍备受青睐的原因 许多大型实验证明，二甲双胍只降低糖尿病患者的高血糖，对生理性血糖并无影响，单独使用不会造成低血糖。它能提高胰岛素的敏感性，促进外周组织对葡萄糖的利用，延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，故有一定的降低血糖作用。它还能减轻体重，降低血浆胆固醇和三酰甘油、升高高密度脂蛋白，并减少血小板凝聚力，改善纤溶酶活性，从而显著地保护心血管系统，其多种特殊功效使其成为临床降糖常用药物之一，经久不衰。

双胍类降糖药的适应证

1.肥胖2型糖尿病患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不佳者，可将双胍类降糖药作为首选药物。

2.非肥胖2型糖尿病患者与磺脲类或α-葡萄糖苷酶抑制药合用可增强降糖效果。

3.接受胰岛素治疗者（包括1型糖尿病、2型糖尿病和一些特殊类型的糖尿病），血糖波动大或胰岛素用量大，有胰岛素抵抗者可合用双胍类药物。

4.可用于治疗肥胖的非糖尿病患者及多囊卵巢综合征患者。

5.糖耐量受损或空腹葡萄糖受损者，使用双胍类药物可防止和延缓其发展为糖尿病。

6.青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者。

不宜服用双胍类降糖药的情况

1.1型糖尿病或中、重型2型糖尿病患者，必须用胰岛素治疗者。

2.有酮症酸中毒、高渗昏迷，重度感染、高热、创伤、手术、妊娠，分娩、慢性营养不良、消瘦、心力衰竭及其他缺氧疾病等患者不宜采用。

3.有肝肾功能损害不宜使用，以免发生乳酸中毒。

4.使用胰岛素每日超过20U时，不宜单独使用双胍类，必须与胰岛素联合治疗。

5.有重度心、肾、肝、眼并发症及周围动脉闭塞伴坏疽者。

6.2型糖尿病患者，用饮食、运动或磺脲类药物治疗效果满意者。

二甲双胍的降糖优势

二甲双胍的作用特点包括：①通过降低糖尿病患者糖化血红蛋白和高胰岛素血症，减轻胰岛素的耐受性，增强胰岛素敏感性，同时通过促进肝和周围组织对糖的利用，从而达到降低血糖的效应；②在长期用药的过程中，二甲双胍不会引起患者体重增加，也不刺激胰岛素过多分泌而造成高胰岛素血症，对心血管具有一定的保护作用，因而有利于延缓心血管并发症的发生；③二甲双胍与磺脲类和格列类联合应用，具有明显的协同作用，既可改善胰岛素分泌不足的问题，改善外周组织对糖利用差的问题，又可抵消磺脲类和格列类引起的不良反应——体重增加。因此，医学专家强调，二甲双胍应当被足够重视，作为超重或肥胖糖尿病患者，以及血糖控制不理想糖尿病患者的一线用药。但需要提醒的是，二甲双胍一般不单独使用，常与磺脲类或格列类降糖药联合应用，可增强疗效，减小用量，降低不良反应的发生率。

二甲双胍之所以能在诸多降糖药物中脱颖而出，完全得益于其全面的功效以及良好的安全性。

肥胖可导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗既是2型糖尿病的主要病理机制，又是导致多种代谢紊乱（如糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、肥胖等）以及心血管并发症的罪魁祸首。据统计，大约3/4的糖尿病患者最终死于心血管并发症（如冠心病、脑卒中等）。

尽管目前口服降糖药物种类很多，但都有这样或那样的不足。近年来，医学界逐渐认识到二甲双胍在糖尿病治疗方面具有独特的综合优势。

1.二甲双胍的降糖作用不是靠刺激胰岛素分泌，而是通过改善胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用、抑制肝糖原的产生来完成的。它不会加重胰岛B细胞的负担，也不会导致高胰岛素血症。

2.二甲双胍的降糖效果非常理想，单药治疗就可以降低糖化血红蛋白达1.5%～2.0%。

3.与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可有效控制体重。

4.具有心血管保护作用，二甲双胍是目前惟一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物，有研究证明，二甲双胍除了能降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和41%的脑卒中风险。

5.二甲双胍价格低廉，具有良好的性价比。

二甲双胍除了降糖以外，还可以减轻体重，全面控制各种代谢异常，这种“多面手”的功效，是其他口服降糖药，甚至胰岛素所不可比拟的。也正因为如此，二甲双胍当仁不让地成了口服降糖药大军的“排头兵”。

许多人在得知患糖尿病后，有的乱吃药，相信街头小贩可以治愈糖尿病的“神药”；有的不吃药，认为是药三分毒。治疗糖尿病除了需要加强锻炼和饮食控制外，还必须配合规范的药物治疗，如果确诊为2型糖尿病，患者应遵从医嘱并尽早接受二甲双胍等药物治疗。

糖尿病患者服用二甲双胍的禁忌

二甲双胍是一种治疗2型糖尿病的有效药物，大量的临床研究显示，在严格掌握适应证和禁忌证的情况下，使用二甲双胍药物是安全的。

用造影药时暂停二甲双胍。

使用碘化造影药时，应暂时停用二甲双胍。为什么呢？主要是因为某些造影药会损害肾。如果患者肾受到损害，药物则不能及时通过肾排出。在这种情况下，如果继续服用二甲双胍，药物在血液中就会越积越多，极有可能引起乳酸性酸中毒。

常使用造影药的情况有：对膀胱或胆囊的X线检查、血管造影术以及某些CT扫描和磁共振成像（MRI）等。

造影检查前应多长时间停药？一般应在检查前48小时至检查后48小时内停用二甲双胍。在检查48小时后，应检查肾功能，如结果正常，就可恢复服用二甲双胍了。

二甲双胍的类型及用法用量

1.二甲双胍的类型大致分为三种

（1）普通片：也叫胃溶片。在胃里就溶解吸收了，不良反应最大，但控制餐后2小时效果最佳，而且价格最便宜。

（2）肠溶片：肠溶片就是在小肠内溶解吸收后发挥效果，用以减少对胃的刺激，不良反应要小。

（3）缓释片：缓释片进入身体后缓慢地溶解吸收，发挥药效作用时间长。①每日1次服用，疗效持久稳定。避免了盐酸二甲双胍普通药型半衰期短的缺陷，可在较长时间内保持有效的血药浓度，提高了药物的生物有效性，有效控制24小时血糖。②胃部的刺激小，服用更安全。药物在胃液中均匀溶出，避免了盐酸二甲双胍普通药型口服后大量、快速溶出对胃部的刺激，明显降低了普通药型的不良反应，提高了药物的生物利用度。（提示：缓释片应整片吞服，不得嚼碎或掰开服用。）

缓释片和普通片、肠溶片的区别：①缓释片无作用峰值，一般用于控制基础量－空腹血糖；②普通片和肠溶片有作用时间的峰值，用于控制餐后血糖效果比较好。

采用上述方法，一般可以减缓二甲双胍的胃肠道反应。但是，如果肠胃不良反应短期不见缓解，就需要停药并马上就医，请医生来决定下一步的治疗方案。另外，肝肾功能及心肺功能不全者或65岁以上的老年患者，都要在医生的指导下用药，以免耽误病情。

2.二甲双胍用法用量 二甲双胍降糖效果肯定，效果与药量有关，存在药量—效应关系。为减少胃肠道不良反应，二甲双胍开始宜小药量，250毫克，每日3次，餐中或餐后口服。治疗3～5天后空腹血糖开始下降，如无特殊不适，可逐渐加到500毫克，每日2～3次，或850毫克，每日2次。每日药量1 500毫克或获得最大降糖效果的80%～85%。国内推荐最大药量不超过每日2 000毫克，如超过2 000毫克，疗效未必能提高，不良反应却增加。单独服用该药一般不会引起低血糖。

双胍类降糖药物的不良反应

双胍类降糖药的不良反应主要表现为胃肠道反应，如纳少、恶心、腹胀、腹泻、上腹不适等，若饭后服药或同服胃舒平，氢氧化铝等药物可减少上述反应。另外，大药量双胍类降糖药（降糖灵每日大于6片）可使尿中出现酮体，严重时出现乳酸中毒。有严重肝肾功能损害、休克、充血性心力衰竭、慢性或急性病伴有缺氧者，及各种疾病引起尿糖增多并同时有酮尿时，应禁用此药。欧洲各国已停止生产降糖灵。

要避免二甲双胍的不良反应

二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，其次是引起乳酸性酸中毒。这两类不良反应具有药量依赖性，也就是说，用药量越大时不良反应越明显，反之则越小。因此，在使用二甲双胍时要严格控制药量。医学专家对糖尿病患者使用二甲双胍的推荐用药量为每日500毫克，分为2次口服，采用餐中或餐后服药，从小药量开始可减轻不良反应。另外，医学专家指出，孕妇应慎用二甲双胍，而患有充血性心力衰竭、肝肾功能不全及糖尿病酮症酸中毒的患者则要禁用二甲双胍。

在二甲双胍用药初期，尤其是空腹服药，有10%～20%的患者会出现胃肠道不适反应，包括恶心、呕吐、食欲减退、口中有金属异味、大便稀薄及腹泻等，这是因为普通药型的二甲双胍在胃内立即溶解后，高浓度的盐酸二甲双胍黏附在消化道黏膜上引起的刺激所导致的。这些不良反应一般是一次性的（延续3～10日），大多数人可以忍受，持续用药能够自行缓解。采用以下方法可以减轻或者避免二甲双胍在胃肠道的不良反应。

1.不在空腹或饭前服药，在进餐过程中服用。这样，药物的吸收并不会受到影响，而不良反应会显著减少。对于刚刚开始服用二甲双胍的患者，可以在第1周的晚餐时服用1次药物。

2.因为这些不良反应常与药量有关，所以应从小药量（每日500毫克）开始使用，再逐渐增加药量，以使胃肠道慢慢适应。每日用药量最好不要超过2克。

3.可以考虑使用特殊药型，如肠溶片、缓释片。这些药型比起普通药型来说，引起的胃肠道不良反应更少。

肠溶片：在小肠内崩解，生物利用度高，减少胃肠道刺激，餐前30分钟服用治疗效果更好。

缓释片：①每日1次服用，疗效持久稳定。避免了盐酸二甲双胍普通药型半衰期短的缺陷，可在较长时间内保持有效的血药浓度，提高了药物的生物有效性，有效控制24小时血糖。②胃部的刺激小，服用更安全。药物在胃液中均匀溶出，避免了盐酸二甲双胍普通药型口服后大量、快速溶出对胃部的刺激，明显降低了普通药型的不良反应，提高了药物的生物利用度。（提示：缓释片应整片吞服，不得嚼碎或掰开服用）

采用上述方法，一般可以减缓二甲双胍的胃肠道反应。但是，如果肠胃不良反应短期不见缓解，就需要停药并马上就医，请医生来决定下一步的治疗方案。另外，肝肾功能及心肺功能不全者或65岁以上的老年患者，都要在医生的指导下用药，以免耽误了病情。