糖尿病合并高血压患者降压药的选择

糖尿病患者发生心血管疾病（包括大血管病变，如脑梗死、冠心病；小血管病变，如脑小血管腔隙性梗死，视网膜病变及肾功能减退等）比非糖尿病患者约高3倍。糖尿病患者容易发生血管病变的机制是复杂的，最主要的是血糖升高引起一系列代谢紊乱所造成的，糖尿病患者引发高血压比非糖尿病患者多1.5～2倍。当糖尿病与高血压并存时，心血管疾病的病死率明显增加。因此，高血压伴糖尿病的患者血压应当降到比一般高血压病患者更低的水平。糖尿病患者若血压达到130/85毫米汞柱时，就应该用非药物治疗（运动、戒烟、减肥、节制饮酒、限盐、调整饮食结构等）。3个月后如血压仍未降至130/85毫米汞柱，则需服降压药物治疗。

血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药是目前公认的糖尿病合并高血压患者的首选药物，其优点主要体现在四个方面：一是对糖、脂代谢没有不良影响，甚至还具有改善糖和脂肪代谢的作用；二是在发挥降压作用的同时，可提高外周组织对胰岛素的敏感性；三是具有保肾功能，可减少尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生、发展；四是可抑制动脉平滑肌细胞的增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能，降低心力衰竭和心肌梗死的发生。在服用血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药治疗时，应注意监测血肌酐和血钾的变化，血肌酐、血钾明显升高者不得使用。

一般来说，可以选用下列药物治疗。

1.血管紧张素转换酶抑制药 为首选药物。如卡托普利（开搏通）、依那普利（悦宁定）、贝那普利（洛汀新）、西拉普利（一平苏）、培哚普利（雅施达）、雷米普利（瑞泰）和福辛普利（蒙诺）等。因为这些药物都能延缓糖尿病并发高血压病患者肾功能减退及视网膜病变的进展，还能减轻血压正常的糖尿病患者进行透析的危险性。对平时血压正常的糖尿病患者，如出现下列情况也应及早服用转换酶抑制药：如运动后血压异常升高；运动后出现蛋白尿明显增加；平时已有微量蛋白尿的糖尿病患者，宜尽早服用雷米普利等转换酶抑制药。因为经研究证实，这些药物具有与降压无关的保护心、脑、肾、血管的作用。但常有咽痒、干咳（约10%）的不良反应。但严重肾功能减退的高血压病患者要减量慎用或不用。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 如服用转换酶抑制药后干咳不能耐受的并发糖尿病的高血压患者，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦。这类药很少有干咳的不良反应。

3.α1-受体阻滞药 对糖耐量异常、肥胖及伴2型糖尿病的高血压患者是较好的降压药。如哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）和多沙唑嗪（喹唑嗪）等。但容易发生直立性低血压。首药服用应在临睡前半量口服，并应注意尽量避免夜间起床，以防意外。

4.利尿药 过去认为噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪，对血糖、血脂、胰岛素敏感性等有代谢不良反应，不宜应用。目前经研究发现，小药量噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪每日6.25～12.5毫克）应用，可降低高血压并发糖尿病患者心血管意外的发生率。但有痛风的患者应禁用。另外，还有一种新型的有利尿和钙拮抗作用的利尿降压药称为吲哒帕胺（寿比山），对血糖、血脂无影响，适用于高血压并发糖尿病的患者。

5.β-受体阻断药 特别是非选择性β-受体阻断药（如普萘洛尔等），可导致内源性胰岛素分泌障碍，且能掩盖低血糖的临床征象，因此，应慎用或不用。