蛋白尿的分类

蛋白尿可分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿两类。

1．生理性蛋白尿　主要包括以下两种情况。

（1）功能性蛋白尿：是指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等情况下所致的暂时性、轻度的蛋白尿。其形成机制可能是由于上述诸因素使血管痉挛或充血使肾小球毛细血管壁的通透性增加。

（2）直立性蛋白尿：又称体位性蛋白尿，是指由于直立位或腰部前突时引起的蛋白尿。确切的原因不清楚，一般认为系直立位时局部因素引起肾血管收缩所致，如脊柱前凸压迫左肾静脉。其特点是夜尿蛋白定性为阴性，起床活动若干时间后可出现蛋白尿，再平卧时又转为阴性。

2．病理性蛋白尿　根据蛋白尿的来源可分为肾前性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿和肾小管分泌性蛋白尿。

（1）肾前性蛋白尿：又称溢出性蛋白尿，肾小球滤过膜并无损害，只是低分子血浆蛋白质（免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶等）产生过多而从肾小球溢出，超过肾小管对蛋白质的重吸收的能力而出现蛋白尿。常见于多发性骨髓瘤（本-周蛋白尿）、溶血性疾病（血红蛋白尿）、大面积烧伤或炎症（肌红蛋白尿）、单核细胞白血病（溶菌酶）等。

（2）肾小球性蛋白尿：是由于肾小球滤过膜受损而使其通透性增加，大量高分子血浆蛋白质滤过肾小球囊（清蛋白、转铁蛋白、α1-抗胰蛋白酶），大大超过肾小管重吸收能力而使蛋白质出现在终尿中。它的特点是以清蛋白为主，含有一些分子量较大的球蛋白，分子量在4万以下的蛋白质含量极少。常见于原发性（急、慢性肾小球肾炎，肾小球肾病）或继发性（糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾病、过敏性紫癜肾炎）肾小球疾病。肾小球性蛋白尿的形成是：肾小球滤孔异常（肾小球滤膜的空间构型改变导致“孔径”增大，尿中出现清蛋白和球蛋白）、静电屏障改变（某些肾病如微小病变时，肾小球滤膜孔径变化不大，但因肾小球基膜成分改变使阴离子层即足突细胞层的唾液酸蛋白的减少或消失，导致静电屏障作用减弱而使清蛋白易于滤过，大分子球蛋白、免疫球蛋白等滤过不增加）和血流动力学改变（高热、运动时血流增加，使蛋白质滤过增多而出现蛋白尿；心力衰竭使血流减慢，肾静脉内压力增加，使蛋白质滤过增加而出现蛋白尿）。

根据尿蛋白电泳情况又可将肾小球蛋白尿分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。

①选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如清蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者，多呈现选择性蛋白尿，表明肾小球滤过膜的损害较轻。

②非选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，尿液中除清蛋白外，还有大分子的蛋白质如IgG、IgA甚至IgM，清蛋白／球蛋白比例＜5，表明肾小球滤过膜的损害比较严重。

③由于肾小管（主要是近曲小管）是重吸收低分子量（＜4万）蛋白质的重要部位，因此，肾小管性蛋白尿是指肾小球滤过液中的蛋白质浓度并未增加，主要责之于肾小管重吸收能力下降而出现的蛋白尿。其特点是以小分子量蛋白质为主（如β2-微球蛋白、溶菌酶等），尿蛋白排出量较低。常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属（汞、镉等）中毒、Fanconi综合征、多囊肾、肾移植等。

④混合性蛋白尿指的是肾病变的同时累及肾小球和肾小管而发生的蛋白尿。其特点是低分子量的微球蛋白和中分子量的清蛋白同时增多，大分子量蛋白质依病情而变化。

⑤肾小管分泌性蛋白尿又称组织性蛋白尿，是指在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和肾组织破坏分解的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，如Tamm-Horsfall糖蛋白等。