蛋白尿形成的机制

在正常情况下，由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量很少（每日排出量＜300毫克），蛋白质定性检查时，呈阴性反应。

在病理情况下，如患有肾病时，滤过膜的滤过作用会发生改变而出现蛋白尿。那么，蛋白尿是如何形成的呢？

蛋白尿是慢性肾病的主要症状之一，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。正如第1章所述，肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基底膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以有如下两种作用。

1．机械屏障——滤孔　肾小球滤过屏障从里向外由三层构成，正常时蛋白质不能漏出体外。

（1）内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50～100纳米的小孔，称为窗孔。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔，但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。

（2）中层是非细胞性的基底膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质如蛋白，不能通过基底膜。基底膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。

（3）外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜，膜上有直径4～14纳米的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径＜1．8纳米的物质，都可以被完全滤过。有效半径＞3．6纳米的大分子物质，如血浆清蛋白（分子量约69　000）则几乎完全不能滤过。

2．电荷屏障——负电荷　滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，血浆清蛋白有效半径为3．5纳米，带负电荷，鉴于同性相斥的原理，正常时其难以通过滤过膜。当各种病理损伤（包括原发性与继发性损伤）作用于肾时，促使肾组织缺血、缺氧，继之损伤肾小球毛细血管内皮细胞，导致肾的炎症反应。基底膜亦随之发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、基底膜断裂，电荷屏障损伤，肾通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，使带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加，因而临床上患者常出现不同程度的蛋白尿。