继发性肾小球疾病

（一）糖尿病肾病

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最严重的并发症之一，也是该病重要的死亡原因之一。在我国随着糖尿病发病率不断升高，糖尿病肾病已成为我国慢性肾衰竭的主要病因之一。糖尿病肾病早期表现为肾小球内高压、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后发生肾小球硬化；临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现明显蛋白尿，病情将不断发展，直至发展为肾衰竭。DN所致慢性肾衰竭的预后明显较其他病因所致者差。

1．临床特点　糖尿病肾病肾损害的临床表现随着病程的发展而有不同。初始阶段以间断性微量蛋白尿为主要临床表现，以后发展为持续性蛋白尿或肾病综合征，晚期则不可避免地出现肾衰竭。一般而言，在终末期肾衰竭阶段，患者尿蛋白漏出减少，而糖尿病肾病患者的晚期仍伴有大量蛋白尿和低白蛋白血症。

除了肾损害的症状以外，本病还可出现糖尿病引起的全身性微血管病变合并症，发生一系列相应的症状，如视力下降，甚至失明或白内障，高血压、心肌梗死、脑梗死，自主神经和周围神经病变，性功能障碍等病变的相应症状。

关于糖尿病肾病的临床分期，Mogensen根据1型糖尿病患者肾功能和结构病变的发展及临床表现，建议分为5期。这一分期对2型糖尿病患者肾损害的进程是否完全适用正在探讨之中，可供参考。

Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征，没有肾病理组织学的损害及临床表现。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排出率（UAE）正常（＜20微克／分或30毫克／24小时）。肾小球的结构出现变化，可见基底膜增厚和系膜基质增宽。此期患者仍无临床表现。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。此时糖尿病已在5年以上，尿白蛋白排出率异常，UAE持续超过20～200微克／分（相当于30～300毫克／24小时）。肾小球基底膜的增厚和系膜基质的增宽更为显著，可见结节型或弥漫型改变以及小动脉玻璃样变，肾小球开始出现荒废。患者的血压轻度升高。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。此期的特点是大量白蛋白尿，UAE＞200微克／分，尿蛋白持续每日＞0．5克，约30%患者出现肾病综合征表现。值得指出的是，此期尿蛋白并不因肾小球滤过率下降而减少。肾小球的基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增宽，约36%的肾小球已荒废，肾小球的滤过率开始下降，平均每月约下降1毫升／分，一般血肌酐值正常。此期患者血压升高，出现严重水肿。

Ⅴ期：终末期肾衰竭期。此期是糖尿病肾病的晚期，也是临床糖尿病肾病进展的必然结果。由于糖尿病肾病的肾组织病理是以肾小球基底膜进行性增厚和系膜基质进行性增宽为特点，必然导致肾小球毛细血管腔进行性狭窄，肾小球滤过功能不可遏制地下降，终致肾小球进行性荒废。患者除了有高血压、低蛋白血症、高度水肿等临床表现以外，血肌酐进行性升高，临床可出现氮质滞留，机体自身中毒即尿毒症的一系列症状，预后不良。

2．诊断要点

（1）有糖尿病病史多年，且血糖未能得到有效的控制。一般出现微量白蛋白尿即Ⅲ期时，平均糖尿病病程已达5年；当临床出现蛋白尿即Ⅳ期时，表明糖尿病病程已超过10年；如果进展到Ⅴ期时，表明糖尿病病程已超过15年。

（2）临床糖尿病肾病期蛋白尿的特点，不因肾功能的好转或降低而减少。

（3）糖尿病肾病通常没有血尿。

（4）临床糖尿病肾病期多合并有视网膜病变，眼底可见微血管瘤或增殖性病变。

（5）肾活体组织检查有助确诊。肾组织病理的特点是肾小球基底膜增厚和系膜基质增生，免疫病理一般阴性，但若见到IgG在毛细血管壁呈细线状沉积，则是非特异性血浆球蛋白附着的结果，此时抗清蛋白染色阳性，表明系大量蛋白尿所致。

（二）系统性红斑狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。此病好发于女性，男女之比为1∶7～9，发病高峰年龄为15～35岁。肾损害是系统性红斑狼疮的主要临床表现之一，称为狼疮性肾炎（LN），其发生率报道不一。临床上50%以上的系统性红斑狼疮患者有肾受累。狼疮性肾炎既可与系统性红斑狼疮的其他临床表现同时出现，少数情况下也可首先单独累及肾。

1．临床特点　狼疮性肾炎的临床表现可分为肾外表现与肾受累表现两种。大部分肾受累表现在肾外表现之后，约1／4患者肾受累表现在肾外表现之前。再者，两者的病情轻重可不平行一致。

（1）肾外表现：以发热、关节炎、皮肤黏膜损害最为常见，其中皮肤损害可表现为面部蝶形红斑、弥漫性斑丘疹、盘状红斑等多种。此外，还可出现贫血、口腔溃疡、脱发、胸膜炎、精神异常等症状。

（2）肾受累表现：以程度不等的蛋白尿及镜下血尿为多见，常伴有管型尿、高血压及肾功能损害。由于本病的病理有多样化和可转化性的特点，而且临床与病理呈现一定的对应性，故狼疮性肾炎的肾受累表现大致可分为以下7个类型。

①轻型。此型占总数的30%～50%。仅有尿常规检查间断性异常，尿蛋白阴性或＜1克／日，常有镜下血尿及红细胞管型。无症状，血压及肾功能均正常。肾的病理多属于系膜增生性或局灶节段性。预后良好。

②肾病综合征型。此型约占40%，又分为两种类型：a单纯的肾病综合征。有大量蛋白尿、低白蛋白血症和水肿，但血胆固醇常不升高，时有少量尿红细胞。肾病理多数属于膜型，少部分为系膜增生型。病程进展缓慢，10年存活率约50%。b肾病综合征伴肾炎综合征。表现为伴有血尿、高血压、肾功能损害，而且常伴全身性活动狼疮。肾病理多属于弥漫增生，病情危重，预后不良，若经及时强化治疗可使预后改观。

③慢性肾炎型。占35%～50%，呈现蛋白尿、血尿及管型、高血压及肾功能损害。肾病理多为弥漫增生。预后不良。

④急性肾衰竭型。短时间内出现少尿性急性肾衰竭，常伴全身性系统性活动病变。肾病理呈新月体性肾炎、严重弥漫性增生。

⑤肾小管损害型。肾小管酸中毒伴肾钙化、结石、尿镁丢失等表现。

⑥抗磷脂抗体型。临床上主要表现为大、小动静脉血栓和栓塞、血小板减少及流产倾向。

⑦临床“寂静”型。临床症状及体征均无肾受累表现，尿常规化验阴性，但病理（尤以电镜及免疫荧光检查）阳性。

虽然临床表现与病理类型之间呈现一定的规律性，但不能仅根据临床表现推断病理变化的严重程度。一般而言，临床症状严重者病理变化均重，但临床症状轻微者其肾病理变化不一定都轻。

（3）病情活动的临床指标

①关节炎。

②实验室检查发现白细胞减少，低补体血症及抗DNA抗体阳性。

③皮肤黏膜损害。

④胸膜炎，心包炎。

⑤精神、神经系统损害。

⑥血管炎。

⑦血尿。

以上7项中若有2项以上者则可确定为活动病变。

2．诊断要点

（1）青、中年女性有肾受累者，若伴有发热、关节炎、皮疹、血沉显著增快、贫血、血小板减少、γ球蛋白明显增高者，应高度怀疑本病。

（2）育龄妇女若有肾受累者，均应常规检查与本病有关的免疫血清学化验，注意早期发现本病。

（3）本病的诊断标准大多参照美国风湿病学会1982年提出的诊断标准：①颧部红斑。②盘状红斑。③光敏感。④口腔溃疡。⑤关节炎。⑥浆膜炎。⑦肾病变。⑧神经系统异常。⑨血液系统异常。溶血性贫血或白细胞减少＜4　000／微升，或淋巴细胞减少＜15　000／微升或血小板减少＜100　000／微升。⑩免疫学异常（LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性）。瑏瑡抗核抗体阳性。

以上11项标准中符合4项或以上者即可确诊。国内又加血清补体C3及皮肤狼疮带试验等项。

（三）高血压肾损害

肾是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损害通常是指原发性高血压所导致的肾小动脉或肾实质损害。

1．临床特点　高血压造成的肾损害临床主要表现为蛋白尿及肾功能受损。未能有效控制血压的患者，随着时间的推移，40%可出现蛋白尿。大部分表现为微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围的蛋白尿，除非伴有急剧进展的高血压，罕有肾病范围的大量蛋白尿。严重的高血压或原发性高血压的晚期阶段则可以出现GFR的下降及尿浓缩功能的受损等。老年人及收缩压较高的患者更容易出现血肌酐水平的升高，其中2%～5%的患者在随后的10～15年可发展为肾衰竭。

2．诊断要点　高血压肾损害的诊断主要依据患者的临床表现，一般情况下并不必要行肾穿刺进行病理证实。当确诊为原发性高血压病的患者在病程中出现持续性微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿，或出现肾小球功能损害等临床特征时，应考虑高血压肾损害的诊断。若患者有高血压家族史或经超声心动或心电图证实患者存在左心室肥厚更能支持诊断。

需要指出的是，如果有其他原因导致的肾损害，如肾动脉狭窄、胆固醇血栓，以及其他肾小球疾病继发的高血压等与原发性高血压肾损害同时存在，造成临床不易鉴别病因时，则应进行肾穿刺活检或其他系统检查以帮助做出正确的诊断。