儿童常见实体瘤

一、髓母细胞瘤

髓母细胞瘤（medulloblastoma）是发生于小脑的恶性侵袭性胚胎性肿瘤。好发于儿童，易通过CSF途径播散。

1．组织学 肿瘤细胞表现各种各样。典型髓母细胞瘤由高密度小细胞组成，核圆形、卵圆形或雪茄样，染色质多，胞质不明显。核分裂多。细胞间缺乏明显的间质。有时可出现菊形团。如果肿瘤呈结节状，无网状纤维区（“苍白岛”）的周围为高度增生的产生大量细胞间网状纤维的细胞，这种亚型被称为“促纤维增生性髓母细胞瘤”。如肿瘤细胞大、圆或多形性，核仁明显时，被称为“大细胞髓母细胞瘤”。

2．免疫组化 神经触突素（synaptophysin）阳性是髓母细胞瘤的特征。还可表达波形蛋白（vimentin）、神经丝（NF）蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）；CK阴性。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）仅表达成熟的星形细胞瘤，大部分髓母细胞瘤含GFAP阳性细胞可能是陷入的星形细胞或者是最后分化成肿瘤性的星形细胞。

3．遗传学 50%病例出现17q等臂染色体；1号染色体也常受累及。

二、视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）虽然少见，但为儿童眼内最常见的恶性肿瘤。大多数视网膜母细胞瘤的患病年龄在3岁之内。早产儿和新生儿也有视网膜母细胞瘤的发病，随着年龄的增长，发病率下降。

1．大体检查 肿瘤位于视网膜，呈团块状，向玻璃体内或向视网膜下生长，大多呈灰白色，常有钙化及坏死。依肿瘤的生长方式分为五型，即内生型、外生型、内生-外生混合型、弥漫浸润型、完全自发退化型。

2．组织学 肿瘤由大片致密的小圆细胞组成。肿瘤细胞胞质少，核大、深染，嗜碱性，形态不一，核分裂多。肿瘤细胞在血管周围90～110μm形成假菊形团。可见坏死、钙化。Flexner-Winterstiner菊形团的形成是视网膜母细胞瘤的显著特征。这种菊形团只在松果体母细胞瘤和髓母细胞瘤中见到。典型的F-W菊形团由高立方形细胞排列围绕一个空腔组成，细胞核位于基底端，中央腔边缘有一环状膜，有些细胞胞质穿过此膜突向中央腔内。Homer-Wright菊形团较少见到。

3．免疫组化 肿瘤细胞表达NSE、NF。GFAP及S100一般散在阳性。

4．遗传学 近来，视网膜母细胞瘤的遗传因素已发现，为13号染色体长臂的正常肿瘤抑制基因（RB基因）的双等位基因的缺失。研究者已发现RB基因突变在视网膜母细胞瘤和其他很多种癌中起一定的作用。

三、肝母细胞瘤

肝母细胞瘤（hepatoblastoma）是儿童最常见的肝肿瘤。4%的肝母细胞瘤见于新生儿，90%发生于5岁内。新近报道，出生体重＜1 500g的新生儿，肝母细胞瘤发病率有所增加。男孩略多于女孩。最常见转移部位是肺，也可至骨、脑、眼和卵巢。

肝母细胞瘤可伴有各种畸形、综合征，如马蹄肾、腭裂、Beckwith-Wiedeman综合征及其他儿科肿瘤，包括肾母细胞瘤、肾上腺癌和性腺母细胞瘤。

1．大体检查 80%肝母细胞瘤为单个肿块。右叶占57%，左叶15%，双叶占27%。单个肿瘤的直径在5～22cm。肿瘤结节状，与周围组织边界清，可见不规则假包膜。肿块切面向外膨隆，颜色和质地取决于上皮和间叶成分的类型和数量。完全由胎儿上皮组成的肿瘤呈褐色至棕色，相似于正常肝的颜色。上皮和间叶混合的病损切面更多样化，如灰白色、棕色及绿色。出血和坏死常见。尤其术前接受过化疗的病例。

2．组织学 肝母细胞瘤按细胞的类型和组成分为6型。

（1）单纯胎儿上皮型：由片状均一的小细胞组成，这些细胞呈圆形、立方形，如胎儿肝细胞。胞质丰富，空淡型细颗粒状，胞膜不清楚。核小，圆，核染色质细，核仁不清楚。胞质内糖原和脂质数量的变化，给予低倍镜下“亮型和暗型”的区别。细胞排列成细梁状，1～3层厚，由内皮细胞和库普弗细胞内衬的狭窦分割，未接受术前化疗的小儿，窦内常见髓外造血。小管偶见，胆汁罕有。窦内皮细胞UEA-1和CD34比正常肝组织显示更弥漫性阳性。

（2）混合性胎儿型和胚胎型：由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞组成。后者呈卵圆形或多角形、核质比高，核大小不一，核染色质深，核分裂显著。但畸形核分裂不常见。这些细胞可单个排列，或形成假菊形团、腺样或腺泡样结构。灶性髓外造血细胞可见。

（3）粗大小梁型：指胎儿型或胎儿型和胚胎型上皮肝母细胞瘤中存在宽大的小梁（厚度为6～12个或更多的细胞）。这些小梁由胚胎性上皮，胎儿型上皮及第3种大细胞组成，这些大细胞比胎儿上皮细胞或正常肝细胞胞质更丰富，核分裂也少。小梁有时可见类似肝细胞癌的假腺样结构。如仅见个别小岛状粗梁仍归为单纯胎儿上皮型或混合性胎儿型和胚胎型，而不归为粗大小梁型。

（4）小细胞未分化型：这一亚型是分化最差的肝母细胞瘤。由互不粘连的片状小细胞组成，这些小细胞类似于儿科肿瘤的“小圆细胞”（包括神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤因肉瘤、横纹肌肉瘤和促纤维增生性小圆细胞肿瘤）。细胞排列成实体状，伴许多坏死区，核泡状，可固缩，核分裂常活跃。此型的诊断需依赖电镜及免疫组化证实。

（5）混合性上皮和间叶型：除了可见上皮细胞外，还有原始间叶及间叶来源的组织，如不成熟和成熟的纤维组织、骨样组织和软骨样组织。这些间叶成分散在分布在上皮成分之间。由嗜酸性基质组成的骨样组织是混合性病变的标志，基质陷窝内含1个或多个细胞，这些细胞不规则、多角形、胞质嗜酸性，核圆至卵圆形，染色质呈泡状，类似骨母细胞。

（6）伴有畸胎瘤特征的混合型：除了“简单”混合性上皮／间叶肝母细胞瘤中见到的特征，还具有其他特征，包括横纹肌、骨、黏液上皮、复层鳞状上皮及黑色素。这些成分可散在也可与其他成分混合。

3．免疫组化 虽然基于各型肝母细胞瘤的分化程度不同，抗体的表达也不同，但一般CK、EMA、CEA、AFP阳性。

4．遗传学 许多肿瘤中发现有染色体异常，包括2号染色体部分或全部三体，20号染色体三体和11p端粒酶部分杂合性缺失等。

四、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤（nephroblastoma），又称Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，其发病例率仅次于白血病、中枢神经系统肿瘤和淋巴瘤，与交感神经系统肿瘤和软组织肿瘤相近。肿瘤来源于原始后肾细胞，这些原始后肾细胞有多种分化能力，导致复杂的组织学形态，如不完整的肾小球、肾小管等。但肾母细胞瘤不能形成完整的器官结构。肾母细胞瘤诊断时的平均年龄为3—4岁。1岁或＜1岁的患者占所有肿瘤的15%。男女发病率相近，常伴有其他畸形。

1．大体检查 大多数肾母细胞瘤为单发，肿瘤呈圆形实性肿块，周围为纤维性假包膜。切面呈均一灰白色或棕褐色、质地柔软。大多数标本有继发性改变，包括坏死、囊性变、出血等。

正确描述肿瘤生长范围十分重要，如淋巴结有无浸润，包膜有无穿破，肾窦有无侵累，周围组织有无破坏，以及生长方式。这些对于患者的处理都是有关联的。因此，病理医生在取材时除了常规的肿瘤、肾门淋巴结及肾动／静脉、输尿管切端外，还应该取肾窦、肾和肿瘤交界部位、肾包膜及肉眼无肿瘤的肾实质。这些对分期、治疗均有密切关系。

2．组织学 典型肾母细胞瘤由未分化的胚芽组织、多少不等的上皮和间叶成分组成。胚芽细胞小，圆形或卵圆形，泡状或深染的核，胞质稀少，成片分布，核分裂多见。大多数肿瘤的上皮成分呈菊形团样排列，也可见分化较好的小管状或乳头状结构。间叶成分多样，可有平滑肌、横纹肌和成纤维细胞的分化，其他少见成分包括脂肪组织、软骨、骨组织等。

值得注意的是约5%肾母细胞瘤发生间变。间变指细胞核增大、染色质增多、最大径至少是非间变细胞的细胞核的3倍，伴有显著的核深染和异常的多极、多倍体核分裂。病理观察要注意区分灶状间变及弥漫间变，因为两者治疗和预后不同。灶状间变指肾原发瘤中仅见一个或少数边界清楚的间变细胞聚集区，否则为弥漫间变，预后差。

3．免疫组化 胚芽细胞常表达Vimentin，也可有灶状NSE、Desmin和CK表达。值得注意的是并不是所有肾母细胞瘤都表达WT1，另外除了肾母细胞瘤，其他肿瘤也可以表达WT1。

4．遗传学 肾母细胞瘤患者可有多种形式的染色畸形，如11p3的缺失。

五、肾透明细胞肉瘤

肾透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）是少见的儿童肾肿瘤，骨转移可发生在疾病的早期，因此又被称为儿童骨转移性肾肿瘤。诊断时的平均年龄为36个月。

1．大体检查 肿瘤一般很大，位于肾髓质，单发，无包膜但边界清，棕褐色，质软，几乎都伴有灶性囊性变。

2．组织学 CCSK组织学图像多样。经典的肾透明细胞肉瘤肿瘤细胞上皮样或梭形，被细胞外黏液样物质松散的分割，核圆形或椭圆形，染色质细腻，核仁不明显。几乎无间质成分，其间可见鸡爪样毛细血管。另外还有黏液型、硬化型、细胞型、上皮样型等。

3．免疫组化 CCSK显示Vimentin和Bcl-2阳性，而CD34、S100、Desmin、MIC2、CK和EMA阴性。

六、肾横纹肌样瘤

肾横纹肌样瘤（rhabdoid tumor of kidney，RT）是发生于低龄儿童具有高度侵袭性、致命性的肾肿瘤。诊断时平均年龄约1岁。

1．大体检查 肿瘤较大，边界不清，伴有出血、坏死。

2．组织学 肿瘤细胞呈实性条索状和片状排列。细胞大，互相不粘连，胞质丰富，淡嗜酸性，泡状核、显著红染的核仁及核质内粉染玻璃样包涵体。部分肿瘤可主要以原始未分化的小细胞组成，上述特征性大细胞散在分布于其中。

3．免疫组化 不同病例表达的抗体不同，Vimentin、EMA、SMA表达较多见。INI1是一个有价值的抗体，在RT中特异性表达缺失。

4．遗传学 大部分病例显示22q11．2-12．2缺失，肿瘤抑制基因SMARCB1（Hsnf5／INI1）的突变可能起了作用。

七、先天性中胚层肾瘤

先天性中胚层肾瘤（congenital mesoblastic nephroma，CMN）是最常见的先天性肾肿瘤。发生于婴儿肾和肾窦的低度恶性肿瘤，90%患者年龄＜1岁。

1．大体检查 经典的CMN质硬，切面编织状；富于细胞的CMN质软，常伴囊性变和出血。

2．组织学 经典的CMN类似婴儿纤维瘤病，梭形成纤维细胞交错排列，核分裂少见，肿瘤内见丰富的胶原沉积。看见岛状分布卷入的周围肾实质组织。

细胞型CMN类似婴儿纤维肉瘤，细胞丰富，缺乏束状排列结构，核分裂象多，常见坏死。如果同时具备经典型和细胞型CMN的特点则称为混合型CMN。

3．免疫组化 肿瘤细胞Vimentin阳性，Actin常阳性，偶见Desmin阳性，CD34阴性。

4．遗传学 经典型CMN为2倍体，而细胞型CMN在第11、8和17号染色体呈非整倍体，并有t（12；15）（p13；q26）易位。

八、外周神经母细胞性肿瘤

外周神经母细胞性肿瘤（peripheral neuroblastic tumours，pNTs）是起源于神经外胚层原始神经嵴细胞的肿瘤，为儿童期最常见的实体肿瘤。很久以来一直是肿瘤、病理和细胞生物学者关注的肿瘤。根据国际神经母细胞性肿瘤病理分类（INPC）目前分为4类，即神经母细胞瘤（NB）、节细胞神经母细胞混合型（GNBi）、节细胞神经瘤（GN）及节细胞神经母细胞瘤结节型（GNBn），各大类又分设相应的亚型。

1．大体检查 肿瘤大小不等。根据组织学分类不同，大体表现也不同。NB多为灰红、灰白色，无明显包膜，切面质嫩，鱼肉样，常见出血、坏死、钙化，呈五彩状，部分囊性变。GNBi及GN一般境界清楚，切面灰白灰黄色，质地均匀，较硬。GNBn为境界清楚的肿块，切面可见单个或者多个大小不等的结节，结节与周围组织分界清，结节内组织质嫩，可出血、钙化、坏死，与NB相似；结节外组织灰白灰黄色，与GNBi／GN相似。肿瘤或膨胀性生长压迫邻近器官和组织，或浸润性生长，累及周围组织及脏器。脊柱旁NB可经椎间孔侵及椎管的硬膜外间隙，形成哑铃状。

2．组织学 NB肿瘤由成片的小细胞组成，胞质稀少、核深染，肿瘤细胞团之间由纤维血管间隔分隔成不规则片块状，部分瘤细胞间可见纤细的嗜伊红色的神经毡，部分病例可见Homer-Wright假菊形团结构。部分肿瘤细胞分化，表现为核增大，泡状，含有显著的核仁，染色质粗大、团块状，核偏心分布，胞质丰富，嗜酸性。根据细胞及间质分化程度，NB进一步分为3个亚型。

（1）未分化型：肿瘤由完全未分化的神经母细胞组成，背景中缺少可以分辨的神经毡或菊形团。诊断只能依靠免疫组化、电镜等手段。此型少见。

（2）分化差型：仅有＜5%的肿瘤细胞出现分化，但由于出现了神经毡和（或）Homer-Wright菊形团，诊断相对比较容易。

（3）分化型：肿瘤内出现丰富的神经毡，≥5%的肿瘤细胞出现核质的同步分化：细胞核增大、偏位、泡状的染色体及一个明显的核仁；同时细胞质增多，细胞的直径为核的直径的2倍或以上，类似神经节细胞。

GNBi根据定义，Schwann纤维要占肿瘤的50%以上，镜下可见小巢状分布的各阶段未完全成熟的母细胞及正在成熟的节细胞。

GN主要由Schwann纤维组成，其中散在分布基本或者完全成熟的节细胞。GN有2个亚型：①成熟中型，是指肿瘤主要由Schwann纤维及极少量分化的母细胞、正在成熟的节细胞及完全成熟的节细胞组成。各分化阶段的细胞3～5个小簇状分布，不形成类似于GNBi中的巢状结构。②成熟型，由完全成熟的Schwann纤维及完全成熟的节细胞组成。

GNBn是在GNBi或GN的背景中出现一个或多个边界清楚的结节。镜下可见神经母细胞瘤结节呈膨胀性生长方式，与GN或GNBi之间分界清，甚至可出现纤维性的假包膜。GNBi与GNBn主要区别在于后者大体表现有一个或多个结节，而GNBi的神经母细胞巢只在镜下才能见到。

MKI：随机计数5 000个神经母细胞，MKI＜100为低，MKI＞200为高，MKI界于100～200为中度。

INPC分类结合组织学特点、诊断时年龄、MKI指数将pNTs分为FH及UFH两组，见表2-4。

表2-4　INPC分类

＊．以结节内成分参照上表NB标准作为FH／UFH分组的依据

3．免疫组化 神经母细胞瘤的神经成分有一组抗体可使用。包括NSE、NF、synaptophysin、CHG-A、Leu-7、S100蛋白、PGP9．5等。

4．遗传学 染色体异常最多见的是1号染色体短臂缺少，另外包括N-myc基因扩增、11q的等位缺失等。

九、小儿横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是一种具有向骨骼肌分化的原始间叶性恶性肿瘤，是小儿和青少年最常见的软组织肉瘤。发病年龄有两个高峰。第一高峰年龄＜10岁，绝大多数为胚胎性或葡萄簇样横纹肌肉瘤，第二高峰发生于青少年，大部分为腺泡状横纹肌肉瘤。胚胎性横纹肌肉瘤多发生于头颈部或泌尿生殖道的体腔，腺泡状横纹肌肉瘤常发生于肢体，易早期转移。2002年，WHO将RMS分为胚胎性横纹肌肉瘤（包括梭形细胞横纹肌肉瘤、葡萄簇样横纹肌肉瘤和间变性横纹肌肉瘤）、腺泡状横纹肌肉瘤（包括实体型和间变型）和多形性横纹肌肉瘤3种主要类型。这里主要讨论儿童期常见的胚胎性横纹肌肉瘤、葡萄簇样横纹肌肉瘤、梭形细胞横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤。

1．大体检查 胚胎性横纹肌肉瘤肿块边界不清，质坚实或软，切面灰白、灰红色，胶样、黏冻样或鱼肉样，伴出血、坏死、囊性变；葡萄簇样横纹肌肉瘤主要发生于被覆黏膜的空腔器官，特别是泌尿生殖系统及呼吸道，肿瘤呈葡萄状或息肉状，质软，黏液水肿样；梭形细胞横纹肌肉瘤最常见于睾丸旁，肿瘤呈结节状，切面灰白色，质韧，腺泡状横纹肌肉瘤多发生于四肢深部软组织，边界不清，浸润性生长，切面灰白、灰红色，质坚韧或硬。

2．组织学

（1）胚胎性横纹肌肉瘤：肿瘤细胞形态多种多样，基本重演了骨骼肌胚胎发育过程中各个阶段的细胞。分化较为原始的细胞为小圆形细胞，核深染、核分裂易见，胞质稀少，淡伊红色；当瘤细胞逐渐向成熟方向分化时，胞质增多，因肌原纤维聚集而呈深伊红色，细胞形态也变为蝌蚪样、梭形、带状、网球拍样、疟原虫样或蜘蛛网状等各种形态的横纹肌母细胞。当出现数量不等、核深染的瘤巨细胞，散在或簇状分布时，这些病例称为“间变性横纹肌肉瘤”。其中，间变细胞的定义与肾母细胞瘤的使用标准相仿，即大而分叶深染的核（至少是邻近核的3倍或以上），非典型（明显的，多数）核分裂。根据肿瘤内间变细胞的数量及分布可以进一步分成两组：Ⅰ组为肿瘤内间变细胞少量而稀疏；Ⅱ组指间变细胞聚集成群或成片分布。后者提示预后差。

（2）葡萄簇样横纹肌肉瘤：本病的特征性组织学表现为在完整的上皮下有数层至数十层的肿瘤形成层（致密的横纹肌母细胞层），在肿瘤形成层和其他区域可看到不同程度的横纹肌母细胞的分化，可见核分裂。

（3）梭形细胞横纹肌肉瘤：肿瘤细胞束状排列，梭形，“平滑肌瘤样”生长，也可显示明显的横纹肌母细胞分化，有些有明显的胶原沉积，呈巢状，席纹状生长。

（4）腺泡状横纹肌肉瘤：经典的腺泡状横纹肌肉瘤是由横纹肌母细胞内衬的裂隙，还应加上肿瘤细胞位于或栅栏状排列于细纤维血管间隔围成的间隙。实体性腺泡状横纹肌肉瘤很少有裂隙样区域。诊断的关键是识别纤维血管核心旁的肿瘤细胞。这些细胞的核一致，染色质粗糙，与胚胎性比较很少有肌生成。如果在经典的腺泡状横纹肌肉瘤中局部出现胚胎性横纹肌肉瘤的形态，则称为胚胎性-腺泡状横纹肌肉瘤。

3．免疫组化 肿瘤细胞表达结蛋白（desmin）、肌动蛋白MSA、肌动蛋白SMA、肌红蛋白（myogolbin）、生肌因子（myogenin）和MyoD1等。此外部分病例可表达WT1。肿瘤细胞偶可表达广谱角蛋白（keratin）、S100蛋白、NSE、CD99等。

4．遗传学 胚胎性横纹肌肉瘤大多数病例11p15的等位性丢失，导致位于11p15上的胰岛素生长因子2（IGF2）过度表达。72%～75%的腺泡状横纹肌肉瘤含有特征性的t（2；13）（q35；q14），产生PAX3FKHR融合基因；5%～9%的病例含有t（1；13）（p36；q14），产生PAX7FKHR融合基因。

十、婴儿型纤维肉瘤

婴儿型纤维肉瘤（infantile fibrosarcoma）是一种发生于2岁以下婴幼儿的梭形细胞肿瘤，因其可发生局部复发，但极少远处转移，2002年版WHO分类将其列为中间性肿瘤的偶见转移型。肿瘤好发于四肢表浅和深部软组织，尤其是四肢末端。

1．大体检查 多数肿块边界不清，切面灰白或淡红色。肿瘤大时可出血、坏死。

2．组织学 典型的婴儿型纤维肉瘤是一种细胞丰富的肿瘤，原始的椭圆形或梭形细胞束状排列，互相交叉形成鲱鱼骨样结构。细胞异形性不明显，但核分裂多。大多数病例中有慢性炎细胞浸润，部分可有髓外造血。其他组织学变异包括血管扩张、黏液样变性等。

3．免疫组化 100%表达Vimentin。少部分病例可表达SMA、MSA等。

4．遗传学 大多数有t（12；15）（p13；q26）易位，产生ETV6／NTRK3融合基因。

十一、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤

促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（desmoplastic small round cell tumor，RSRCT）是一种好发于青少年和儿童腹腔和盆腔的高度恶性小圆细胞肿瘤。患者平均年龄为21岁，男性多见。95%以上的病例发生于腹腔和盆腔内。多数病例为多灶性，部分病例也可表现为单个结节状病变。部分病例中可见肝转移灶。

1．大体检查 大网膜或肠系膜上往往有一个灰白色的大肿块，多结节状或分叶状，外表光滑，质地坚实，常沿浆膜面向周围播散性生长，并在盆腔和腹膜上形成多个小的种植性结节，切面可见出血，囊性变或坏死灶。

2．组织学 由大小不一、外形不规则的小圆细胞巢组成，部分大的瘤细胞巢中央可见灶性坏死或伴有囊性变。巢内瘤细胞排列紧密，胞质稀少，胞界不清，核呈圆形或卵圆形，深染，核仁不清，核分裂易见。瘤细胞巢之间及其周围为大量增生的致密纤维结缔组织，可伴有玻璃（透明）样变性，其内的梭形细胞多呈平行的束状排列，形态上类似成纤维细胞／肌纤维母细胞。部分病例中，瘤细胞可呈片状分布，而纤维性间质不明显，或排列成单排状。

3．免疫组化 瘤细胞显示多向性分化，但主要表达AE1／AE3，CAM5．2，EMA，desmin，Vimentin和NSE，部分病例还表达CGA-A和Leu-7等标记，其中Vimentin和desmin为特征性的核旁点状染色，具有诊断价值。

4．遗传学 90%以上的病例含有特异性的t（11；22）（p13；q12），产生EWS-WT1融合基因。

十二、婴儿血管瘤

良性血管瘤是儿童最常见的肿瘤，但血管肿瘤的分类比较复杂，包括瘤样病变、血管扩张性病变、良性肿瘤、中间性肿瘤和恶性肿瘤五大类型。同时，血管瘤可以发生于包括软组织、皮肤、肝、骨等各个部位。这里我们介绍婴儿最常见的血管瘤——婴儿血管瘤（infantile hemangioma）。

婴儿血管瘤肿瘤最常累及皮肤和皮下组织，也可累及肝、肺、脑和肠。临床经过特殊，可于围生期或先天发病，在第1年迅速增生，之后逐渐消退。

1．大体检查 大部分标本肿瘤切面结节状，无包膜但边界清，灰红色，实质性。

2．组织学 增殖期，肿瘤细胞排列成小叶状，细胞丰富，由肥胖的内皮细胞和具有丰富胞质的血管周细胞一起组成毛细血管，血管腔小，甚至闭塞，核分裂明显。退化期，血管腔扩张，内皮细胞及血管周细胞均变扁平，核分裂明显减少。进而，毛细血管逐渐减少，被疏松结缔组织取代，最后仅留下一些血管的影子。间质内可见较多的肥大细胞。

3．免疫组化 病变各阶段的内皮细胞都强表达GLUT1。

十三、滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是儿童及青少年期常见的恶性肿瘤。好发于大关节周围，也可见于其他关节、软组织及肺、前列腺、肾等脏器，是一种具有间叶和上皮双相分化的恶性肿瘤。

1．大体检查 肿瘤大小不等，切面灰白色或灰红色，鱼肉状，可有坏死，伴有钙化或骨化的病例切面常有沙砾感。

2．组织学 双相分化是滑膜肉瘤的主要组织学特征，但上皮样瘤细胞和梭形细胞两种成分的比例、分布、分化程度在不同病例甚至是同一病例不同切片中均存在差异。上皮细胞胞质丰富，核椭圆形，可排列成腺样、乳头状、巢状等结构，梭状细胞具有一致性，相对较小，核椭圆形，淡染，核仁不明显。根据上皮和梭形细胞比例可分为4种类型，分别为双相分化型、单相纤维型、单相上皮型、低分化型，其中前两种最常见。另外一些特征性的改变，包括小灶性玻璃样变性、钙化及大量肥大细胞浸润，可以帮助诊断。

3．免疫组化 约90%滑膜肉瘤肿瘤细胞表达上皮性标记，EMA的表达比CK更常见和广泛。除此之外，梭形细胞还表达Vimentin和Bcl-2。部分病例可表达S100、CD99。

4．遗传学 90%以上的滑膜肉瘤存在特异的t（X；18）（p11．2；q11．2），产生SYT-SSX融和性基因。

十四、小儿畸胎瘤

畸胎瘤（teratoma）在儿童肿瘤中占据重要地位，是一种常见的肿瘤，发病数仅次于血管瘤及淋巴管瘤。骶尾部和卵巢是最常见的部位。畸胎瘤是由2个或3个原始胚层（外胚层、内胚层和中胚层）的衍生物构成的肿瘤。根据组织的构成分为未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤。前者为含有数量不等的未成熟胚胎性成分（一般为未成熟的原始神经外胚层）的畸胎瘤；后者则为完全由成熟组织构成的畸胎瘤。

1．大体检查 肿瘤体积较大，囊性和（或）实性，切面灰白、灰褐色，可见毛发、牙齿等。

2．组织学

（1）未成熟畸胎瘤：由数量不等的未成熟胚胎组织构成，多为神经外胚层菊形团或原始神经管，加上不同比例的成熟组织。根据未成熟神经上皮数量分为3级。Ⅰ级指肿瘤中罕见未成熟神经上皮组织，任何切片中少于1个低倍（4倍物镜）视野；Ⅱ级指肿瘤中出现未成熟神经上皮组织，但其比例在任何切片中占1～3个低倍视野；Ⅲ级肿瘤中含大量未成熟神经上皮组织，其在任意一张切片中超过3个低倍视野。为了保证此分级系统的准确，对肿瘤标本须充分取材。

（2）成熟畸胎瘤：由来自于两胚层或三胚层的成年型组织构成。

成熟畸胎瘤偶尔会有恶性改变，主要是鳞状细胞癌，其次为类癌和腺癌，其他类型包括恶性黑色素瘤、Paget病，以及各种类型的肉瘤、癌肉瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。也可见到良性肿瘤，如蓝痣、皮脂腺瘤、汗腺腺瘤、上皮样（组织细胞样）血管瘤和催乳素瘤。但成熟畸胎瘤恶性变在儿童极少发生。

3．免疫组化 用于诊断意义不大，但有文献认为神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）染色对鉴别成熟性和未成熟性神经胶质组织有帮助。

4．遗传学 部分Ⅲ级未成熟畸胎瘤为非整倍体，同时Ⅲ级未成熟畸胎瘤核形异常也很常见。

十五、卵黄囊瘤

卵黄囊瘤（yolk sac tumor，YST）也称内胚窦瘤（endodermal sinus tumor），是恶性原始生殖细胞肿瘤。卵黄囊瘤常见于睾丸（是小儿最常见的睾丸肿瘤）、卵巢、纵隔、骶尾部等部位。

1．大体检查 肿瘤一般很大，外表光滑，闪光状。切面实性、囊性或蜂窝状，灰黄色，质软。少见肿瘤全为囊性。出血和坏死常见。

2．组织学 镜下形态多样，某些形态再现正常卵黄囊的发育图像。网状结构最多见。特征是筛网状，相互交通的间隙内衬原始肿瘤细胞，胞质十分空淡，含糖原，有时含脂质。核染色质深，不规则，核大的细胞常有明显的核仁；核分裂象常很多。网状区与小囊、大囊区互相融合。出现Schiller-Duval（S-D）小体是卵黄囊瘤的特征。它们为单个乳头，根据切面平面为圆形或拉长，有单个管腔的纤维血管芯。原始细胞呈栏状覆盖乳头，这些细胞立方形、扁平或鞋钉状。S-D小体常稀疏分布，当数目多，紧密排列则为明显的乳头状结构，这些结构在网状区域较典型。大多数卵黄囊瘤存在大小不同、亮伊红色、PAS阳性，抗淀粉酶的细胞内透明小体且在网状或肝样区域数量最多。

卵黄囊瘤可有多种组织形态变异，包括多囊性、实性、体壁、肝样型和腺样型。

3．免疫组化 AFP为卵黄囊瘤上皮性成分的特征性标记，但并非特异性；另外肿瘤细胞几乎总是表达α1-AT和CK，而EMA却阴性；CD30在胚胎性癌为阳性，在卵黄囊瘤中却是灶性阳性。

十六、尤因肉瘤／外周神经外胚层瘤家族

尤因肉瘤／外周神经外胚层瘤家族（Ewing’s sarcoma／peripheral primitive neuroectodermal tumor family，EWS／pPNET）是一组具有不同程度神经外胚层分化的小圆细胞恶性肿瘤，包括发生于骨及骨外软组织的尤因肉瘤、外周神经外胚层瘤及好发于儿童胸肺部的Askin瘤。在EWS／pPNET家族中，EWS适用于光镜形态、免疫组化或电镜检测缺乏神经外胚层分化的肿瘤，而pPNET则用于显示神经外胚层分化的肿瘤。EWS／pPNET在儿童和青少年骨和软组织肿瘤中为第二常见的肿瘤。

1．大体检查 肿瘤灰黄、灰红色，质软或脆，常有出血、坏死及囊性变。部分肿瘤可同时累及骨及骨外软组织。

2．组织学 肿瘤形态多样。典型的尤因肉瘤由大片和大巢状一致的小、多角形细胞组成，肿瘤细胞胞质少、淡，边界不清。核圆至卵圆形，染色质细、散，某些染色质深，核分裂象不定。大部分肿瘤胞浆内有明显糖原，PAS染色阳性。当肿瘤细胞出现神经外胚层分化时，可以见到Homer-Wriht菊形团。坏死常见，残留的细胞常围在血管周围。

3．免疫组化 虽然CD99并不是EWS／pPNET的特异抗体，但几乎所有的肿瘤均表达特征性的膜阳性。大部分肿瘤细胞还表达Vimentin，偶尔少数细胞表达keratin。NSE等神经特异性标记表达也较多见。LCA、synaptophysin、Desmin等通常阴性。

4．遗传学 EWS／pPNET家族的特征是发生t（11；22）（q24；q12）染色体易位，产生EWSETS融合基因。

十七、骨 肉 瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）是一种原发于髓内的高级别恶性肿瘤，其特征是肿瘤细胞产生骨样基质。2002年，WHO将骨肉瘤分为几种类型，这里主要讨论儿童及青少年常见的普通型骨肉瘤。此型骨肉瘤最多见于10—20岁，男性多见，好发于长骨的干骺端。相比于其他儿童肿瘤，骨肉瘤的诊断更依赖影像、病理、临床的“三结合”。

1．大体检查 肿瘤一般较大，以干骺端为中心，呈肉质或硬质的肿瘤，有的含软骨，它常破坏骨皮质并与软组织包块相关联。

2．组织学 诊断骨肉瘤的基本要素有两点：①有恶性肉瘤性肿瘤细胞；②有肉瘤细胞直接形成肿瘤性的骨样组织和骨。肿瘤细胞形态多样，有明显的核染色质异常和核仁，有大量的核分裂包括不典型核分裂，可以是梭形或上皮样、浆细胞样、纺锤形、椭圆形、小圆细胞、透明细胞、单核或多核巨细胞。一般肿瘤中可复杂地混有两种或以上的细胞类型。骨肉瘤的诊断常常取决于准确识别有肿瘤性的骨样组织存在。光镜下，骨样组织是均质毛玻璃状嗜双色性细胞外间质，互相交织或树枝状分叉。骨样组织的宽度不等。

骨肉瘤还可以依据占主要成分的基质进一步细分为成骨型骨肉瘤、成软骨型骨肉瘤、成纤维型骨肉瘤等形态学类型。

化疗后手术切除标本的处置和解释十分重要，因为与预后的判断有密切关系。病变骨应沿长轴剖开，显示肿瘤的最大体积，并将整个剖面切下送检，做地图化标记并切块记录编号。“地图”外的任何可疑区域也要做组织学检查。用“肿瘤坏死”来记录对治疗的反应。骨肉瘤的肿瘤性坏死标志是在残留的肿瘤产生的基质表面没有肿瘤性细胞，肿瘤细胞成分被疏松肉芽组织、纤维化和少量的炎性成分替代。结果通常用百分率来报告。

3．免疫组化 免疫组化对骨肉瘤的诊断价值相对较小，但可用于鉴别诊断。

4．遗传学 几乎所有骨肉瘤都有克隆性染色体畸变，但这些变异很复杂，目前尚未发现特定的染色体易位。

（殷敏智）

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