主要影像学检查方法

一、普通摄片与胃肠道钡剂造影

（一）X线片

X线平片是最基本的影像学检查手段，尽管当今影像学发展日新月异，但普通X线平片诊断仍未被淘汰，在很多方面继续起着重要作用，这是由于它具有价格相对低廉、检查方法快捷简便、X线辐射量小、易于复查和对照，以及患儿不需要用镇静药和麻醉药等优点。但由于X线平片对不同组织的对比分辨率较低，就要求所检查的部位及病变组织的自然对比度好，如肺与纵隔、骨骼与软组织等。呼吸系统、循环系统和骨骼系统是X线平片得以广泛应用的系统。

1．胸部X线平片 虽然胸部X线平片在密度分辨率方面不如胸部CT，但是胸部X线平片空间分辨率很高，且胸部有很好的自然对比，故胸部X线平片仍作为胸部疾病的首选的检查方法，如胸部的原发肿瘤、转移瘤、化疗或放疗患者的药物反应及肺炎，它常被用作身体其他部位恶性肿瘤治疗前临床分期的依据及治疗后的随访指标。

2．腹部X线平片 由于超声、CT和MRI在腹部疾病中的广泛应用，目前腹部X线平片在临床已较少采用。但是它对各种原因引起胃肠道穿孔产生的气腹和各种原因引起的肠梗阻仍有很好的诊断价值，对腹部肿瘤的钙化和骨化，以及腹部肿瘤手术后的金属夹也可较好地显示。

3．骨骼X线平片 由于骨骼系统也有很好的自然对比，故X线平片对骨骼疾病（如骨肿瘤、骨炎症等）显示较为敏感，不少骨骼疾病X线表现很具特征性，在某种程度上其诊断价值甚至超过CT或MRI。因此，骨骼X线平片目前仍作为骨骼疾病的首选检查方法。MRI对骨骼病变显示的敏感性要高于CT，且有相当好的软组织密度分辨率。骨骼X线平片，结合MRI或CT，特别是MRI，将对骨骼病变的定性、定位更为准确，诊断的意义更大。

（二）X线造影

X线造影是在X线透视及X线平片的基础上通过应用对比剂来提高软组织的对比度的一种方法。它具有在透视下进行动态及器官功能观察的优点，且能解决普通X线平片的软组织分辨率低的弱点，如胃肠道钡剂造影（GI）、钡剂灌肠检查（BE）、静脉肾盂造影（IVP）、静脉胆道造影（IVB）及心血管造影等。其缺点是仅可应用于一些空腔性脏器和血管，对于肝、脾、胰等实质性脏器，它所提供的直接征象依然很少。消化系统、泌尿系统和循环系统应用X线造影较为广泛。胃肠道钡剂检查是一种简单及敏感的用来显示胃肠道病变的很好的检查方法，它能显示胃肠黏膜情况，对炎症性病变及黏膜起源的肿瘤有一定的诊断作用。由于儿童除了淋巴瘤，其他胃肠起源的肿瘤较少见，而淋巴瘤主要累及黏膜下淋巴组织，因此，有时单凭胃肠道钡剂检查可能会误诊。超声、CT和MRI除了能直接显示肿瘤本身情况外，还同时能观察有无肿瘤的邻近转移及淋巴转移等。所以，现在儿童胃肠道钡剂检查在儿童肿瘤诊断中的地位已有所降低。同样，分泌性的静脉尿路造影也因CT、MRI的应用，已不再是儿童后腹膜肿瘤的最主要的诊断方法，而成为与超声、CT、MRI相互补充的影像诊断方法，用于显示肾的形状、位置，以及肾盂、肾盏有无破坏等。

二、血管、淋巴管造影

因无创性的磁共振血管造影和CT血管造影日益广泛用于临床诊断，作为创伤性的血管造影术已较少单纯作为诊断之用，仅在疑有血管性病变时被作为诊断之用。血管造影术作为介入治疗的一个步骤则日益广泛用于临床，通过血管造影显示肿瘤的供血动脉，选择性地注入化疗药物或将肿瘤的供血动脉栓塞掉，对于某些恶性肿瘤的治疗有一定的帮助。用淋巴管造影来显示淋巴结是否被肿瘤浸润目前已很少应用，偶尔，淋巴管造影可被用作观察淋巴管瘘。

三、核 医 学

核医学是一种有效的影像学诊断方法之一，虽然骨扫描在鉴别原发骨肿瘤及骨转移性肿瘤方面不及CT或MRI，但是，放射性核素可在细胞功能受损而形态改变不明显时显示病变，故它对大多数骨肿瘤的早期表现敏感，缺点是特异性较差。近年来，核医学迅猛发展，单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET）的应用，使得评价病变部位的生理和代谢活动成为可能。抗肿瘤药物的标记使药物能集中在肿瘤组织中，通过追踪估计预后。近年来发展起来的图像融合技术和图像融合联机，就是将PET与CT，SPECT与CT两幅不同图像融合成一张图像。这样利用了X线CT图像解剖结构清晰的特点，ECT和PET图像能反映器官的生理、代谢和功能的特点，两者的融合将把定性和定位作用有机地结合起来，得到更好的诊断效果，是影像学发展的又一新起点。PET／CT联合的检查技术越来越多地应用于临床，对于明确肿瘤远处转移情况，PET／CT敏感性要高于单用PET，在对肺部和淋巴结转移的诊断方面，其特异性远高于单用CT。尽管目前PET／CT等由于检查价格过高阻碍了其进一步广泛应用，但由于其出色的诊断效果，PET／CT仍是近年来发展最迅速的影像学检查新技术。PET／CT的一个不足之处是检查时患者要接受较大量的X线，这一点在儿童检查中尤其需要引起重视，为改善这个不足之处，新一代的PET／MRI正在加紧研究中。

四、超 声

超声检查为无创伤和无放射线损伤的检查方法，无需镇静，无需静脉内注射造影剂，适用于胎儿和儿童，检查费用相对低，对于腹部、盆腔和一些小器官均可作为首选的检查方法。近年来彩色多普勒超声的发展，使超声检查对血管和血流也能较好地显示。超声对比剂、腔内超声、术中超声和超声引导下穿刺活检的发展，进一步扩大了超声检查的应用领域。对于许多儿童肿瘤患者超声检查应当是首选的影像学检查方法。但是，超声检查的效果与操作者的技术水平有关。另外，骨骼、气体和瘢痕等的存在也会影响超声检查的效果。

五、CT

CT扫描图像主要为横断面图像，成像原理仍基于人体不同组织对X线吸收的差别。CT具有很高的软组织分辨率，且检查简便、迅速、安全、无痛苦。CT图像上解剖关系清晰，病变显示好，对病变的检出率和准确率都较高，且层次丰富，不受气体等的影响，此外还可按照不同正常组织及病变对X线吸收的不同进行定性和定量分析，应用领域极为广泛，头颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼等均可获得很好的诊断效果。CT造影剂的应用在增加病变组织与正常组织的密度差异，在明确诊断方面起着画龙点睛的作用。近年来螺旋CT的发展和多排螺旋CT设备的出现，加上特殊的软件，CT图像多平面重建、三维重建、CT血管造影和CT仿真内镜技术已应用于临床，进一步扩大了CT扫描的应用范围，图像也更为直观。最新的CT能谱成像的问世，有望使CT对微小肿瘤的检出能力以及不同物质的分辨能力得到进一步的提高。虽然CT扫描在许多疾病的诊断方面具有明显优势，但CT所带来的辐射损伤问题也同时出现，儿童CT检查的射线剂量是普通X线摄片的数十到数百倍。目前CT检查已被广泛应用于包括新生儿与小婴儿的儿童疾病的诊断中，其剂量累积效应受到高度关注。CT检查的辐射剂量可诱发的癌症而死亡的理论已得到公认，这是近年来低剂量CT扫描备受关注的原因。由于儿童有自己的生理特点，生长旺盛组织容易受到辐射损伤，儿童期身体发育是人生中最为旺盛的阶段；另外，儿童预期寿命长，辐射诱发癌症的概率将明显高于成年人和老年人。因此，控制射线剂量在儿科中显得尤为重要。在儿童CT检查时要较严格地掌握指征，并一定要使用低剂量CT扫描技术，这一点在新生儿和小婴儿检查中尤其需要引起重视。

六、MRI

磁共振利用磁场与射频脉冲成像，从根本上摆脱了X线辐射对人体的损伤，这对儿童特别重要。磁共振成像（MRI）不仅可为横断面，也可为冠状位、矢状位和各种斜位。多种扫描序列和其任意方位成像的优势提供了丰富的信息量，有助于病灶的定位和部分定性诊断。MRI检查不仅无创伤、无射线，其图像对比分辨率极佳，是各种影像学检查方法中图像对比分辨率最好的。MRI图像三维重建技术也已应用于临床，从而进一步提高了MRI扫描的应用范围。MRI对于头颈部、胸部、腹部、盆腔、脊柱和肌肉骨骼等均可获得很好的诊断效果，其中对于头颈部、盆腔、脊柱和肌肉骨骼的显示效果尤为出色。MRI的无创伤性血管造影技术，如磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、磁共振胰胆管造影（MRCP）、磁共振尿路造影（MRU）和磁共振椎管造影（MRM）等都有很高的诊断价值，有助于儿童肿瘤解剖特点的显示。近年推出的磁敏感加权成像对出血性产物及静脉显示敏感性非常高，它能显示肿瘤内出血及肿瘤内及周围血管情况，对良、恶性肿瘤鉴别有非常重要的价值。MRI还有许多功能成像序列，如弥散加权成像、灌注成像、磁共振波谱等，对儿童肿瘤的诊断提供更丰富的信息。弥散加权成像（DWI）扫描，主要观察水分子扩散情况，由于肿瘤组织内细胞膜、核膜、胞质内细胞器均为水分子自由扩散的主要障碍，因此肿瘤组织内水分子的扩散程度与肿瘤组织的细胞密度、细胞膜通透性、细胞外间隙及扩散介质的黏滞性均具有显著的相关性，影响DWI信号强度变化，DWI信号强度变化有助于良、恶性肿瘤的鉴别，其主要表现为低分化恶性程度高的肿瘤水分子弥散受限。MRI波谱（MRS）可提供组织细胞的代谢信息，如儿童腹部恶性肿瘤胆碱峰上升，活性脂质峰下降，良性肿瘤胆碱峰不明显。DWI和MRS的异常在有效化疗后均会有改善，由于MRI检查无射线，可多次复查，可作为肿瘤治疗及肿瘤对化疗药物反应情况的监测工具。新的全身弥散加权成像又可称为类PET成像，对淋巴瘤的分期等可获得很好的诊断效果。

当然磁共振成像技术也有一些不足之处，如装有心脏起搏器者不能做磁共振检查，检查价格较贵，时间较长，噪声很大，对儿童镇静的要求很高，对钙化病灶不敏感，并且在对胸部行MRI检查时，心脏和呼吸作用会造成伪影，对肺部的空间分辨率也有限等。另外，对磁共振图像的理解与分析也有待于更多的经验积累。