急性髓系细胞性白血病

急性髓系细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是造血系统髓细胞系列恶性增生性疾病，占小儿白血病发病率的30%左右，近10多年来由于对AML的细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学乃至分子生物学特性的逐步深入了解；治疗策略和方法的不断改进及创新，化疗强度的增强，中、大剂量阿糖胞苷（MD、HD Ara-C）在缓解后的应用，骨髓移植乃至造血干细胞移植的开展；支持治疗的不断完善，在强烈化疗后骨髓极度抑制状态下有力的支持治疗，细胞因子（G-CFS，GM-CFS等）的应用，大剂量静脉丙种球蛋白防治感染及成分输血的合理应用，小儿AML的完全缓解（CR）率已高达80%～85%，5年以上无病生存率可达40%～50%。然而，小儿AML的疗效远不及ALL，小儿AML的某些生物学特性和临床诊断和治疗中的某些问题还亟待解决和阐明。

一、病 因 学

根据目前的认识，白血病的确切病因尚不明。本病尚不属于遗传性疾病，但在家族史中可有多发恶性肿瘤的情况。在大部分病例，遗传异常导致急性白血病主要是获得性的，而不是内在的。只有5%的白血病患者与内在遗传综合征有关。发病年龄以3—10岁为多见，美国儿童ALL发病年龄高峰为2—5岁。男孩略多于女孩。本病病因未明，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，以及与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过微卫星不稳定、基因突变频率和一些易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果。儿童白血病致病的有关危险因素，见表7-7。

表7-7　儿童白血病致病危险因素

二、AML发病机制的有关进展

（一）白血病细胞的异常增殖及信号分子的作用

在慢性髓性白血病发现了BCR-ABL酪氨酸激酶与之相关，由此推测AML的发病也可能被其他活化的激酶所诱发。FLT3酪氨酸激酶几乎在所有白血病患者中都有表达。在大约30%AML患者中，FLT3酪氨酸激酶通过如下两条途径被内在性激活，即近膜区的内部重复序列或该激酶的催化环内的突变。这一发现促发了FLT3抑制因子的临床试验，并产生了一些临床效应。C-KIT酪氨酸激酶在60%～80%的患者中有表达。激活的JAK2诱导增殖，部分原因是通过转录激活因子中的STAT家族而导致。在AML中RTK（受体酪氨酸激酶）途径通过功能获得性突变而被激活。可以推测所有急性髓性白血病均与遗传异常相关，从而导致增殖信号传导调控异常。目前多个研究中心进行基因组测序工作以期发现相关突变。

信号传导途径异常的特征使得研究焦点集中在细胞增殖过程，并将其作为潜在的AML治疗靶点。但是由于在AML中，激酶信号传导激活方式多样，其不确定性阻碍了治疗方案的制定。因此，激酶介导的靶向治疗面临两个选择，即基于特定的突变检测后而采取个体化方案治疗，或选择足够强烈的治疗方案使所有传导途径均被干预。

（二）白血病细胞分化受阻：转录因子在急性髓性白血病中的作用

在急性髓性白血病中，无论染色体易位导致的融合或点突变均可使转录因子功能被打乱。染色体重排影响的因子包括核结合因子复合物（CBFC）、视黄酸受体（RAR）、MLL蛋白及Hox蛋白。而由点突变引起的影响髓系分化的转录因子包括C／EBP和PU．1。嵌合转录因子常常作为起始因子的显性阴性形式，最常见的例子就是CBF和RAR的融合。

PML-RARα可将DNA甲基转移酶募集到启动子，增加启动子抑制效率和作用持续时间。FLT3突变在APL中很普遍，小鼠模型显示骨髓细胞FLT3和PML-RARα共同表达加速了疾病发展。FLT3介导的信号传导可能对肿瘤分化阻滞和增殖能力所起作用。维A酸和砷剂是早幼粒白血病治疗主导药物，两者被认为是通过再活化RAR靶基因和降解PML-RAR融合而发挥作用，最终导致早幼粒细胞的终末分化。对AML其他亚型进行尝试性诱导分化治疗后，发现所取得的疗效有限。组蛋白脱乙酰基化酶抑制因子-丙戊酸，在单独使用或联合维A酸共同治疗患者时，提供了一些关于分化和原始细胞计数减少的原始证据。

MLL重排为白血病基因表达调控异常提供了另一个范例。P53蛋白是凋亡信号传导调控和细胞周期调控的焦点蛋白。伴有P53内在突变的AML患者对化疗反应差。

核磷蛋白（NPM）与ALK蛋白酪氨酸激酶融合，可调控P53的稳定性。有趣的是，在35%新诊断的AML病例中，NPM编码区内在突变同NPM的胞质定位相关。

正常的祖细胞朝特定的造血系统方向分化，然而AML白血病细胞可以经历自我更新而无限增殖，而不是朝定向细胞系发展分化。此外，急性白血病干细胞群具有不同的异质性，具备很强的自我更新能力。新近诊断的AML患者中约1／3存在NPM突变，胞质中NPM变异体的表达同一些基因的表达相关，而这些基因被认为有助于维持白血病干细胞表型。AML的FLT3-ITD突变激活了增殖和存活途径，同时还参与人CD34阳性细胞的自我更新。

NPM隔离MDM234能力的丧失均使P53的水平和活力降低以及对G1关卡控制能力的丧失。

（三）白血病发病的二次打击学说

AML-M2b的发病，其第一次打击是形成AML1-ETO融合基因，此后，当发生第二次打击引起C-Kit的过表达或突变就发生AML-M2b髓系白血病。唐氏综合征患儿发生AML-M7是经过三次打击，第一次是在胎内打击，形成21号染色体3体（唐氏综合征），经受第二次打击后，发生新生儿TMD（暂时性骨髓增生异常症，类似AML-M7），第三次打击发生GATA1基因突变，于是就发生AML-M7（TMD患儿的20%发生M7）（图7-1和图7-2）。

图7-1　唐氏综合征相关的巨核细胞白血病发病模式

图7-2　唐氏综合征发生白血病的三次打击步骤

三、小儿AML的生物学特点

髓系祖细胞的分化与急性髓系白血病各亚型均有关联。造血细胞的增殖、分化和凋亡是根据机体生理的需要处于一个动态的平衡状态，是受相关的基因调控的，由于某些致病因素使基因突变，调控失调，某一系列的干细胞分化阻滞，凋亡延迟，在造血干细胞分化停滞的阶段发生异常的，非生理需要的恶性增殖，并且改变了所增殖细胞的生物学特性，形成了某一系的白血病细胞，当这些白血病细胞增殖到一定数量值时，就发生临床的该系白血病。多能造血祖细胞分化为定向干细胞分别形成淋巴系干细胞和髓系干细胞，由髓系干细胞分化成以下几种：①髓系-单核细胞系定向干细胞，又分化成原始单核细胞、幼单核细胞，原始粒细胞、早幼粒细胞；②红系定向干细胞；③形成血小板定向干细胞、巨核细胞。在上述髓系干细胞分化过程中，任何一个方向的定向干细胞或原始细胞、早幼细胞的分化发生阻滞并恶性增殖，就导致该停滞分化阶段的细胞系白血病。这样就形成急性髓系白血病的FAB7个亚型（图7-3）。

四、临床表现

急性髓系细胞白血病一般起病较急，它与急性淋巴细胞白血病有相似的共同表现，由于各系列正常造血干细胞生长受抑故导致红细胞和血小板和正常的白细胞生成障碍，引起临床贫血、出血和继续感染，由于大量的白血病细胞广泛浸润，引起肝大、脾大和淋巴结肿大和各脏器（如腮腺、睾丸、肾、中枢神经系统等）的肿瘤浸润症状和功能障碍。

（一）贫血

AML患者的贫血症状常是发病时的首发症状，苍白出现得早和严重并呈进行性加重。AML确诊时至少有60%～70%或以上的患者有贫血症且血红蛋白低于60g／L。贫血呈正细胞、正色素性，有时可见有核红细胞出现在外周血。由贫血引起临床表现苍白、乏力、气促、耳鸣和食欲明显减退，严重贫血可导致贫血性心力衰竭。心前区收缩期杂音、心率加速、心脏增大、不能平卧、行动困难等。

图7-3　髓系细胞分化过程及AML各亚型的形成

（二）出血

95%以上的AML有血小板减少，这是导致临床出血症的主要原因，周围血中减少的血小板又发生形态改变和功能障碍，血小板大小不一，小型血小板居多，颗粒减少，凝聚和黏附功能明显低下，还可发生血小板Ⅲ因子等血小板因子缺陷，血浆凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均可有不同程度的减少，由于组织纤溶酶原激活物的增多，常有纤溶亢进，纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物（FDP）增多，此外还发生血循环中抗凝物质增多，抗凝血酶（特别是抗凝血酶Ⅲ）的异常等抗凝系统异常，在病程中常由于白血病细胞浸润、感染及化疗药物的作用，致使血管内皮损伤，导致局部出血还可激活凝血系统，尤其是急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）细胞胞质中的嗜苯胺蓝颗粒释放可触发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），APL出血的发生率几乎达100%，在发生DIC前常可有纤溶亢进现象。除了APL外M5患者也可见发生DIC。出血症状常见有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、乌青、消化道出血、血尿、颅内出血等内脏出血。

（三）感染和发热

急性髓系细胞白血病患儿常有不规则发热，它可以是肿瘤性发热，但长时间，持续38℃以上的发热常提示有感染存在，感染病灶常隐匿，1／3左右患者为败血症，1／3左右为肺炎等呼吸道感染，其他10%左右为皮肤黏膜感染。感染还可见泌尿感染、消化道感染等。这些感染中60%～70%可查明感染病原体，其中70%为革兰阴性需氧菌，5%～10%革兰阳性球菌，10%左右为真菌感染，还有10%～15%患儿为多种病原体混合感染。在进行化疗时由于化疗药物的强烈免疫抑制作用及药物和其代谢产物对黏膜和脏器的直接损害，又因经常接受多种广谱抗生素治疗，真菌感染率似越来越高，主要是白色念珠菌、隐球菌和曲霉菌等。在免疫极低下状态下易发生各种病毒（巨细胞病毒、痘疹类病毒、乙型和丙型肝炎病毒等）感染及原虫（卡氏肺炎虫）感染，在急性白血病化疗时骨髓极度抑制时卡氏肺炎虫感染不可忽视，它常先表现为发热、刺激性干咳、气促、进行性缺氧，肺部物理体征除了呼吸音减低外很少有啰音出现，血气分析低氧，高二氧化碳分压和呼吸性酸中毒并呈进行性进展，短时间内反复胸部X线摄片，结合血气分析常有助及时诊断，皮肤免疫反应及肺活检可直接作出病原学诊断。

（四）白血病细胞浸润症状

常表现为网状内皮系统增殖浸润，临床表现为不同程度的肝、脾、淋巴结肿大，ALL比AML的发生率高且严重，但M4和M5与ALL相仿。此外，还常见骨关节肿痛、腮腺增大和肺浸润，眼眶及眶周组织浸润形成绿色瘤（chloroma），表现为单侧甚或双侧眼球凸出，外观为紫绿色，以婴幼儿M2、M1、M4和M5多见。牙龈浸润引起牙龈肿痛出血，以M5多见。肺浸润引起刺激性干咳、气促以M1、M2和M4、M5为常见，与外周血高白细胞数相关，肺浸润常在肺间质，位于分级支气管和小血管周围，其X线表现呈弥漫性网状结节样改变，肺纹增生且肺纹线条僵硬，合并感染时可呈片状密度增深阴影。在高白细胞血症时常可导致肺部血管被白细胞淤滞，临床导致呼吸窘迫综合征，常引起急骤死亡。在新生儿AML和M4、M5还可见白血病性皮肤浸润，表现为无色或暗红色或紫色的白血病性皮损和病灶。AML的中枢神经系统白血病（CNSL）发生率明显比ALL少，前者仅5%～15%，而后者高达30%以上，AML中以＜2岁的婴儿白血病及M4、M5型易发生CNSL。CNSL时常表现为剧烈头痛、呕吐、抽筋甚至昏迷，严重者引起中枢性呼吸和循环衰竭。当脑脊液检查压力增高，白细胞数＞10／mm3，可见幼稚细胞，以及生化检查蛋白＞450mg／L，其中任何一项或多项异常，而临床缺乏中枢神经系统症状（颅压增高症和脑功能障碍症）时称为亚临床型CNSL，常在预防性鞘内化疗做常规的脑脊液检查时发现。AML的睾丸白血病远比ALL少，但多见于M4和M5，睾丸白血病时，单侧或双侧无痛性睾丸增大，变硬呈硬节结状肿块。M5、M4与ALL一样可引起较少见的眼球浸润，浸润部位主要在虹膜睫状体，引起结膜充血、眼压增高和视力进行性减退。

（五）代谢异常

高尿酸血症是急性白血病中最常见的代谢异常，尤其是高白细胞血症及化疗时大量杀伤白血病细胞时，临床可出现尿痛、少尿、尿流断续，甚至发生肾衰竭。在M4和M5时，常因尿溶菌酶增高导致肾小管损害，钾离子排出增多引起低钾血症，在诱导缓解化疗时，尤其是高白细胞血症又对化疗十分敏感时，常可发生溶瘤综合征，表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，严重者少尿、无尿发生肾衰竭。

（六）实验室表现

1．血象 初诊时，AML外周血象可表现为三系减少或二系（红细胞、血小板）减少，白细胞计数正常或增高。大多数患儿有不同程度的红细胞、血红蛋白减少，贫血多为正细胞、正色素性，少数可出现幼红细胞，50%左右网织红细胞降低。多数患儿表现有血小板减少，大多在（20～60）×109／L。约50%小儿AML初发时白细胞计数＜5×109／L，甚至＜3×109／L，5%左右AML白细胞计数高达＞100×109／L，称为高白细胞性急性白血病，外周血中有不同程度的原始细胞和幼稚细胞增多，一般外周血白细胞计数越高，原始细胞、幼稚细胞的比率也越高，低白细胞计数者外周血中可不出现幼稚细胞。白细胞计数不高及不出现幼稚细胞者以往曾称为“非白血性白血病”。该称呼现已摈弃。

2．骨髓象 绝大多数小儿AML骨髓增生活跃、明显活跃或极度活跃，涉及的该细胞系原始和幼稚细胞明显增生，原始和幼稚细胞总和＞30%，可达30%～99%，而正常的红系和巨核细胞系增生明显受抑，甚或消失。＜10%的AML骨髓增生呈低下，称为低增生性急性白血病。除了白血病细胞明显增生外，有时可伴不同程度的骨髓纤维组织增生，临床不易抽取骨髓液做涂片检查，称为“干抽”现象。白血病细胞共同的形态学特征是，细胞大小不一，大多胞体增大，核质比例增大（核大质少），形态有较大的异型性，核质分布不均，核仁大而显著，核质发育不平衡，核发育常落后于胞质发育，核分裂现象多见。过渡期和成熟细胞明显低下，显示分化停滞现象。多数AML尤其是M1、M2和M3患儿原粒和早幼粒细胞胞质中可见棒状小体（auer body），这乃是白血病细胞特征性的形态学标记。

五、AML的诊断及其分型

根据患儿的临床表现结合其细胞形态学、免疫表型和细胞遗传学表现做出临床诊断及其MIC分型。

（一）细胞形态学分型

根据FAB的AML形态学分型把AML分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7型。

1．M0（原粒细胞微分化型） 原粒细胞胞体大，核仁明显，无嗜天青颗粒和奥氏小体，MPOSPB阳性率＜3%。

2．M1（原粒细胞白血病未分化型） 骨髓中原粒细胞大于或等于90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

3．M2（原粒细胞白血病部分分化型）

（1）M2a：骨髓非红系有核细胞中原粒细胞大于30%至小于90%，单核细胞小于20%，早幼粒细胞以下阶段大于10%。

（2）M2b：骨髓中异常的原始和早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核质发育不平衡，此类细胞大于30%。

4．M3（颗粒增多的早幼粒细胞白血病） 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，大于30%（占非红系有核细胞），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可分为两型。

（1）M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集甚或融合的嗜苯胺蓝颗粒。

（2）M3b（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

5．M4（粒-单核细胞白血病） 按粒和单核细胞系形态不同，再可分为下列4种类型。

（1）M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞大于20%（占非红系有核细胞）。

（2）M4b：原单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞大于20%（占非红系有核细胞）。

（3）M4c：原始细胞既具粒系又具单核系特征大于30%（占非红系有核细胞）。

（4）M4Eo：除上述特点外，有嗜酸颗粒粗大而圆，着色较深的嗜酸性细胞占1%～30%。

6．M5（单核细胞白血病） 分以下两型。

（1）未分化型（M5a）：骨髓非红系有核细胞中原始单核细胞大于或等于80%。

（2）部分分化型（M5b）：骨髓非红系有核细胞中原始和幼稚单核细胞大于30%，原单核细胞小于80%。

7．M6（红白血病） 骨髓中红系大于50%，且常有形态异常，骨髓非红系有核细胞中原粒细胞（或原始细胞＋幼单核细胞）大于30%，若血片中原粒（或原单）细胞大于5%，骨髓非红系有核细胞中原粒细胞（或原始细胞＋幼单核细胞）大于20%。

8．M7（巨核细胞白血病） 外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞大于30%；原巨核有电镜或单克隆抗体证实；细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

（二）AML的细胞化学的特征

AML的细胞化学有异质性表现，但其7个亚型的细胞化学尚有一定的特征性表现。

1．急性粒细胞白血病（M1、M2）和APL（M3）白血病的细胞化学染色特征 过氧化酶（POX）和苏丹黑（SB）染色对分化较差的原粒细胞呈阴性反应，而分化相对较好的则呈阳性反应，M1以阴性或弱阳性反应为多，M2a和M3以强阳性反应为多。Auer小体呈阳性反应；氯化醋酸AS-D萘酚酯酶（AS-D-CE）染色呈特异性阳性反应；非特异性酯酶（NSE）可部分呈阳性反应，但不被NaF抑制或抑制率＜50%，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）明显减少甚或消失；糖原（PAS）染色多呈阴性反应，M3时呈弥漫性淡红色反应。

2．急性单核细胞白血病的细胞化学染色特征 POX和SB染色原、幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应，NSE染色呈阳性或强阳性反应，但可被NaF抑制，抑制率＞50%，NAP积分增高。

3．急性粒-单细胞白血病细胞的化学染色特征 兼具粒、单两系白血病细胞的特征；红白血病的幼红细胞PAS染色可呈阳性反应，多呈颗粒或块状分布表现。

AML细胞化学的特征呈现过氧化酶阳性、糖原阴性，M5呈特殊性的非特异性酯酶阳性，M6呈糖原阳性，这些细胞化学的特征结合细胞形态学特点可以作为AML各亚型的诊断和鉴别诊断的依据。

（三）AML的免疫表型

从20世纪80年代初单克隆抗体（McAb）问世以来，至今已制备了140余种各系列分化阶段的白细胞单克隆抗体，在20世纪80年代这些McAb命名较混乱，1994年国际上统一以CD（细胞分化抗原）命名，通过免疫分型不仅可较精确地了解细胞的系列属性，同时也可以认识细胞的分化阶段及其多态性表现，特别是ALL的免疫分型，然而在目前已发现的McAb中较少对AML是特异性的，特别是还不能用已知的McAb对AML的FAB亚型进行分析。目前已认识的与AML相关的McAb如下。

1．髓系 CD33、CD13、CD14、CD15、CD16、CD11、CD45、MPO。

2．红系 CD71、血型糖蛋白。

3．巨核系 CD41、CD42、CD68。

（四）细胞遗传学特点

随着细胞遗传学和染色体分带技术的进展，80%～90%的AML可发现有克隆性的细胞遗传学异常，具体表现在染色数量的异常和构型的异常，这种染色体异常的改变是获得性的，仅发生在白血病细胞中，并成为白血病性质的标记，某些AML的亚型在高质量的CR期间，这些染色体异常可以消失（可称之为染色体完全缓解），一旦临床复发时这种克隆性的异常又可复现，某些白血病（如M2b，M3）特别是CML。在CR时其特异的染色体异常t（8；21）（q22；q22）、t（15；17）（q22；q12）和t（9；22）（q34；q11）仍长期存在。年幼的小儿AML较年长儿更容易发现相应的细胞遗传学异常变化。AML的染色体构型异常是与其FAB形态学亚型相关的，于是FAB提出AML的MIC分型。MIC分型还是以细胞形态学为主，免疫学和细胞遗传学则补充形态学分型的不足。AML的染色体构型异常，按其发生率高低排列分别是：t（15；17），t（8；21），inv（16q22），5q，del（7q），t（9；11），del（11q），del（12p）和del（20q），此外还可见＋8，-7和M2型的性染色体（男女分别为Y、X）缺失。某些染色体异常的类型提示在AML中预后较好的标记如M2b时的t（8；21）和M3时的t（15；17）等。有MLL（HRX）基因重排的第11号染色体异常，t（9；11），t（11；19）的M4和M5比不存在此异常的预后相对较好。

（五）AML的MIC分型

FAB提出AML的MIC分型。MIC分型还是以细胞形态学为主，免疫学和细胞遗传学则补充形态学分型的不足（表7-8）。

表7-8　急性髓系细胞白血病MIC分型

（六）急性髓系细胞白血病时的染色体异常和癌基因

在某些类型的AML中发现特征性的染色体异常，这种异常在AML的发病中起重要的作用，用分子生物学技术可发现某些细胞癌基因在染色体的特定位点上，不同亚型的AML有不同的染色体断裂点并涉及相关的癌基因，迄今为止与AML相关的染色体异常及其涉及的癌基因（表7-9）。

表7-9　AML涉及的染色体异常及其相关的癌基因

细胞的原癌基因与肿瘤病毒的癌基因有同源序列，原癌基因中有内含子或碱基插入序列，而病毒癌基因没有这种序列，前者用C-onc，后者用V-onc来表示。细胞的原癌基因是正常状态的细胞基因，它表达的产物与细胞的正常增殖、分化和生长过程密切相关，但若被某些因子（物理、化学、生物）激活后就突变成异常的癌基因，它使细胞异常增殖、停止分化、凋亡延迟和失控的生长，染色体易位使位于在特定位点上的原癌基因发生重排，形成新的融合基因——癌基因。在癌基因的调控下细胞发生停滞分化、凋亡延迟并恶性增殖，从而发生临床白血病和肿瘤。这些融合基因或癌基因在诊断时可被检测和鉴定，并可作为该患者的肿瘤特异标志，用PCR等分子生物学技术来追踪检测该分子标记，用于检测微量残留白血病，以指导化疗并作为评估化疗和骨髓移植疗效的客观指标。

六、鉴别诊断

小儿AML根据临床症状体征和实验室表现诊断并不困难，但外周血三系减低并肝脾淋巴结不肿大时须与再生障碍性贫血相鉴别。骨髓涂片检查是决定性的客观依据，前者绝大多数骨髓有核细胞增生明显且原幼细胞＞30%，后者骨髓有核细胞增生减低或极度减低，无相关系列的原幼细胞增多。但两者巨核细胞均可明显减低或消失。外周血白细胞增高者须与类白血病相鉴别，类白血病时除了白细胞计数增高外，外周血可有不同程度的幼稚细胞和过渡期细胞比率增高（类似于慢性粒细胞白血病）。鉴别诊断主要依据：①寻找病因，类白血病反应常可由严重感染和溶血等引起，应寻找感染源和溶血依据；②做NAP检查，类白血病反应时NAP积分增高，而白血病细胞则NAP积分减低甚至消失；③骨髓涂片和活检细胞形态学可助鉴别诊断；④病因治疗抗感染等治疗后类白血病反应可较快消失。

七、治 疗

随着化疗的不断加强和完善，小儿AML的CR率可达80%～90%，全反式维A酸对APL的分化诱导治疗的CR率可90%左右，为AML的治疗开辟了崭新的途径，最近发现的三氧化二砷（亚砷酸）通过诱导凋亡（apoptosis）的机制使难治的和复发的APL CR达90%左右，更是为AML的治疗的第3条治疗途径，近3～4年来用全反式维A酸联合三氧化二砷治疗初治和复发的APL取得良效，其5年无病生存率可达80%～90%。异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）对难治或复发的APL患者争取提高长期无病生存乃至治愈提供有效和较可靠的方法，因此，近10余年来AML的治疗在提高CR率的基础上，长期无病生存率也有可喜的提高（可达50%～60%）。然而目前AML的主要的治疗方法还是化学治疗（化疗），AML的化疗分为两个阶段：①诱导缓解治疗；②缓解后治疗。

（一）化学治疗

1．诱导缓解治疗 强烈的、选择有效的化疗方案乃是提高AML CR率的关键，而且1个疗程达CR又是争取长期无病生存的先决条件。回顾近30年AML化疗发展的历程，20世纪70～80年代，诱导缓解治疗以DA（柔红霉素、阿糖胞苷）作为国际上通用的标准方案，其缓解率达60%～70%。20世纪70年代中国国内鉴定了（高）三尖杉生物碱后，以三尖杉取代柔红霉素或多柔比星，设计了HOAP，经过近10年的实践衍变为与DA相当的HA方案，其CR率与DA相仿。20世纪80年代末90年代初国内多开始采用3种药物联合治疗，国外较多用DAT（DA＋硫鸟嘌呤）和ADE（DA＋VP16），国内在采用DAT和ADE的同时还有用HAD（DA＋三尖杉），三药联合方案较二药联合方案诱导CR率提高10%左右可达80%左右，而且1个疗程CR率有明显提高，从而长期无病生存率也随之提高（从30%提高到40%～50%）。St．Jude儿童研究医院的AML-2002方案用大剂量阿糖胞苷，其5年无事件生存率（EFS）达60%以上。

儿童AML的CR率与其性别、年龄和AML的MIC等生物学特征有一定的相关性（表7-10）。根据Ian M Hann等在1988-1995年对0-14岁的364例儿童AML实施MRC-AML 10方案的报告，根据该方案诱导治疗用DAT与ADE。其CR率及5年无病生存率无明显差异（表7-11）。

表7-10　小儿AML的CR率与其生物学特性的关系

摘自Ian M Hann，Richard F Stevens，Alan K Burnett等

表7-11　MRC-AML10方案286例小儿AML用DAT与ADE的结果

2．缓解后治疗 诱导缓解达CR后即进入缓解后治疗。CR后必须做巩固治疗以进一步减少残留白血病细胞，巩固CR的疗效并减少复发机会，一般多用原诱导化疗的方案（又称双诱导）1个疗程。巩固化疗后的治疗可酌情分3种方法或途径以争取长期无病生存：①中剂量、大剂量Ara-C（ID，HD Ara-C）治疗3～4个疗程，每疗程常用DNR（30～40）mg／m2×2次＋Ara-C（2～3）g／m2，每12小时1次，共6次，或VP16 160mg／m2×2次＋Arc-C（2～3）g／m2每12小时1次，共6次。也有用二线强烈化疗药物安吖啶（Amsacrin，AMSA）70mg／m2× 3次，Ara-C 200mg／m2×7d，VP16 100mg／m2×3d；或米托蒽醌10mg／m2×3次，Ara-C 200mg／m2×7d作为强化治疗。②有条件者（指有经济条件，并找到HLA匹配的供体者）做异基因骨髓移植（Allogeneic BMT）或异基因外周血干细胞移植（Allogeneic PBSCT），然后终止化疗。③若无可能的条件做上述两种治疗者则做骨髓抑制性维持治疗，即选择2～3个化疗方案，如DA、HA、EA或COAP等，4～8周为1个疗程，每疗程后达到中等程度骨髓抑制，维持3年左右终止化疗。上述3种方法治疗结果不尽一致，第一种方法的5年生存率可达50%～60%，第二种方案的结果则是60%～70%，第三种方案则是10%～20%。现代的治疗观点是摈弃以往曾用的MTX＋6-MP或单个药物的“温和”维持治疗。

（二）MRC-AML10治疗方案（图7-4）

英国医学研究中心从1988年5月至1995年4月0-14岁小儿AML364例用MRCAML10方案做随机治疗研究，从图7-4的MRC-AML10方案流程图中可以看到当今小儿AML治疗方案的模式，其他欧美研究中心的方案大同小异，不同的是中间一段强化治疗用中、大剂量Ara-C的强化治疗。他们代表了最近小儿AML治疗的方针。

（三）MRC-AML12（1995-2002）

诱导阶段：

Course 1：随机分配：ADE vs MAE

ADE 10＋3＋5：Ara-C 100mg／m2，q 12h，静脉注射，d1～d10；DNR 50mg／m2，静脉注射，d1，d3，d5；Etoposide 100mg／m2，静脉注射，d1～d5。

MAE 3＋10＋5：Mitozantrone 12mg／m2，静脉注射，d1，d3，d5；Ara-C 100mg／m2，q12h，静脉注射，d1～d10；Etoposide 100mg／m2，静脉注射，d1～d5。

图7-4　MRC-AML10方案流程

Mito．米托蒽醌；Allo-BMT．异基因骨髓移植；Auto-BMT．自身骨髓移植

Course 2：ADE 8＋3＋5vs MAE 3＋8＋5：两组中的Ara-C均减少到8d。

巩固阶段：

Course 3：MACE：Amsacrine 100mg／m2，d1～d5；Ara-C 200mg／m2，持续输注，d1～d5；Etoposide 100mg／m2，d1～d5。

低危组患者随机分配：MidAC vs CLASP-MidAC。

中危和高危组无同胞供者的患者随机分配：MidAC vs CLASP-MidAC。

中危和高危组有同胞供者的患者进行Allo-BMT并随机分配：Allo-BMT vs CLASP-Allo-BMT。

MidAC：Mitozantrone 10mg／m2，iv，d1～d5；Ara-C 1g／m2，q12hiv，d1～d3。

CLASP：Ara-C 3g／m2，q12h，iv，d1，d2，d8，d9；Asparaginase 6 000U／m2，sc，d2，d9。

按年龄调整鞘内化疗剂量：Methotrexate，Ara-C和Hydrocortisone（×3次）。

MRC-AML12的结论：MRC-AML12的研究在2002年5月就结束了，所以其结果仍不成熟。总共有92%（420／455）的患儿获得缓解，未获得缓解的原因主要是早期死亡（4%）和抵抗疾病（4%），估计的5年OS、EFS和DFS分别是66%、56%和61%。MRC AML12比较了DNR和米托蒽醌（ADE vs MAE），总共有251名患儿被随机分配到ADE和MAE组，CR率（ADE 92%vs MAE 90%，P＝0．3），抵抗疾病（4%vs 4%），两组的比率相近似。诱导阶段的死亡率MAE比ADE组略高（MAE 6%vs ADE 3%）。然而，MAE的DFS和RR都明显优于ADE（ADE 59%，MAE 68%，P＝0．04；ADE 37%，MAE 29%，P＝0．06）。估计的5年OS却没有显著差异（ADE 64%，MAE 70%，P＝0．1）。

第二个随机分组试验比较的是5个疗程和4个疗程治疗的结果，检测了是否增加1个疗程可以降低复发率。4个疗程的复发率是93%，5个疗程的复发率是75%，这显示了在目前看来，增加1个化疗疗程并没有很大的益处，但是研究分析仍在继续，估计4个疗程5年可能的OS是81%而5疗程的是78%，P＝0．5；4疗程的DFS是65%而5疗程的DFS是66%，P＝0．8；4个疗程的RR是33%而5疗程的RR是32%，P＝0．9；在CR中死亡的病例数两者无显著差异：4个疗程的是2%而5个疗程的是1%，P＝0．3。

在MRC-AML12，低危、中危和高危组CR后预计可能5年的生存率分别是84%、76%和47%；DFS分别是75%、62%和41%；RR分别是19%、37%和54%（P＜0．000 1）。只有35名患儿在第一次CR后经过了同胞供者移植治疗，然而从MRC-AML10和AML12的结果来看，在接受Allo-BMT和不接受Allo-BMT两个试验组，就RR来看并没有显著差异（P＝0．3），而DFS（P＝0．06）或OS（P＝0．1）也没有显著差异。

危险度分组：对于完全缓解，部分缓解（5%～15%原幼细胞）和抗药（＞15%原幼细胞）的儿童，在Course2治疗之后，其5年生存率分别是67%、65%和23%；复发率分别是34%、38%和87%（P均小于0．000 1）。对于好的、中间及不良的染色体异常，其生存率分别是76%、52%和40%；复发率分别是34%、44%和61%（P＝0．000 7和0．006）。

低危组定义：染色体t（8，21），inv（16），t（15，17）或其他遗传异常缺失的，或FAB分型是M3。

中危组定义：既没有好的也没有不好的遗传异常，或是M3，但在Course1治疗后骨髓中白血病细胞不超过15%的。

高危组定义：在course1治疗后骨髓中白血病细胞大于15%的，或者有不好的染色体核型5，-7，del（5q），abn（3q），有复杂染色体核型，无良好遗传起源。具有11q23异常的患者的OS和具有t（9；11）和11q23易位的OS相近似。

（四）St．Jude儿童研究医院AML-2002方案

根据治疗过程中的微小残留病做个体化治疗（图7-5，图7-6，图7-7），其5年无事件生存率高达62%。

（五）AML-XH-99方案

1．急性非淋巴细胞白血病（AML）的诊断和MIC分型

（1）FAB形态分型（M）：M1～M7

（2）免疫表型（I）

①髓系免疫标志：CD13，CD33，CD14，CD15，CD11，CD45，MPO。

②红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白。

③巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD68，PGPⅠb，Ⅱb／Ⅲa。

（3）细胞遗传学改变（C）

①染色体数量改变：高二倍体（≥47），低二倍体（≤45）：＋21，-7，-8，-11等。

②染色体核型改变：t（4；11），t（11；19），t（9；22），t（8；21），t（15；17），t（11；17）等。

2．危险因素

（1）发病年龄＜1岁。

（2）诊断时WBC＞100×109／L。

（3）染色体核型-7，t（4；11），t（9；22）。

图7-5　St．Jude AML-2002治疗流程

GO．抗CD33单抗；ADE：阿糖胞苷＋柔红霉素＋VP-16；MRD．微小残留病；MSD．（HLA）匹配的同胞供体

图7-6　AML02方案

MSD．（HLA）匹配的同胞供体

图7-7　AML02方案

（4）MDS-ANLL。

3．临床分型

（1）低危：APL（M3），M2b。

（2）中危：非低危型及不存在上述危险因素者。（3）高危：存在上述危险因素中任何一项。

4．AML的治疗

（1）第一线治疗方案

①DAE

DNR 40mg／m2，d1～d3，VD。

Ara-C 200mg／m2，d1～d7，（q12h，IH）。

VP-16　100mg／m2，d1～d3，VD。

②HAD

HRT 4mg／m2，d1～d7，VD。

Ara-C 200mg／m2，d1～d7（q12h，IH）。

DNR 40mg／m2，d1～d3，VD。

③HAE（仅限于不宜用蒽环类药物者适用）

HRT 4mg／m2，d1～d7，VD。

Ara-C 200mg／m2，d1～d7，VD。

VP-16　100mg／m2，d1～d3，VD。

④IA

IDA 10mg／m2，d1～d3，VD。

Ara-C 200mg／m2，d1～d7（q12h，IH）。

（2）ANLL诱导缓解治疗

①中危型及M2b的诱导缓解化疗

A．首选顺序DHE、HAD、HAE。

B．力争1个疗程达CR，预计1个疗程难达CR者（d9时骨髓原始＋早幼＞15%），则追加Ara-C 3d。

②APL诱导缓解治疗

ATRA 25～30mg／m2，d1～d60，po。

WBC≥20×109／L者，加用下述化疗。

DNR 20mg／m2×3d，d8～d10，VD。

Ara-C 75mg／（m2·d）×7d，d8～d14，q12h，IH。

③高危型诱导缓解治疗

IDA＋Ara-C（IA方案）

IDA 10mg／m2，d1～d3，VD。

Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，q12h，IH。

④低增生型ANLL诱导缓解化疗

先用HRT 2～3mg／m2×（7～14）d，VCR 1．5mg／m2每周1次，共2次，待骨髓象、血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。

（3）缓解后治疗

①巩固治疗：原诱导化疗达CR者用原方案1个疗程，APL用ATRA加化疗达CR者用DAE巩固化疗1个疗程。

②根治性缓解后治疗

A．大剂量阿糖胞苷治疗

a．HD-Ara-C＋DNR（或VP-16）

DNR 40mg／m2，d1～d2，VD，或VP16 150mg／m2，d1～d2，VD。

Ara-C 2g／m2，q12h×6次，VD。

间歇4～6周接连做3个疗程。

b．HA方案

HRT 3～4mg／m2，d1～d9，IM。

Ara-C 200mg／（m2·d），分2次，q12h，d1～d7，IH或IM。

用药1周休疗3周。

HA×2个疗程→HDAra-C＋DNR（或VP-16）×1个疗程。

重复用HA（2个疗程）→HDAra-c（1个疗程）共3轮。

终止治疗。

B．异基因造血干细胞移植

a．Allo-BMT。

b．Allo-PBSCT。

c．Allo-CD34＋细胞移植。

③骨髓抑制性维持治疗：DA、HA、EA、AT、COAP、CE（CTX＋VP-16）等选3个有效方案CR后第1年每4周1个疗程，第2年每6周1个疗程，第3年每6～8周为1个疗程，CCR3年终止治疗。

④CNSL预防性治疗：AML各形态亚型（除M4、M5外）CR后做“三联”鞘注2次即可，M4、M5患儿诱导化疗期做“三联”鞘注3或4次，CR后每3个月鞘注“三联”1次，直至终止治疗。

（六）儿童急性髓细胞白血病诊疗建议草案

1．急性髓细胞白血病（AML）的诊断和MIC分型

（1）AML基本诊断依据

①临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛、肝大、脾大、淋巴结肿大等浸润灶表现。

②血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低，血小板计数减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒（或幼单）细胞或未见原、幼粒（或幼单）细胞。

③骨髓形态学改变：这是确诊的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒＋早幼粒（或原单＋幼单）细胞必须≥20%才可确诊为AML。红白血病（M6）除上述外尚有红系≥50%且伴形态异常；急性巨核细胞白血病（M7）骨髓中原巨核细胞≥30%。除了对骨髓涂片做瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠（NaF）抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与ALL鉴别。

（2）AML的MIC分型：除了临床及细胞形态学（M）诊断以外，还必须做免疫分型（I）及细胞遗传学检查（C），即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学（M）融合基因检测，即MICM分型。

①细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1～M7型。

②免疫表型：髓系免疫标志有CD13、CD33、CD14、CD15、CDw65、CD45、MPO等；红系免疫标志有CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志有CD41、CD42、CD62、CD61。免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7、CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML（Ly＋-AML）。

③细胞遗传学改变：染色体数量改变，如高二倍体（≥47），低二倍体（≤45），＋21，-7，-8，-11等。染色体核型改变，如t（9；11），MLL-AF9融合基因（儿童急性白血病中该融合基因阳性者86%为AML，其中75%为M5）；t（11；19），MLL-ENL融合基因（该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成年人则均为AML）；t（8；21），AML1-ETO融合基因（是M2b的特异标记，预后较好）；t（15；17），PML-RARα融合基因［是急性早幼粒细胞白血病（APL，M3）的特异标记］；t（11；17），PML-PLZF融合基因（是APL变异型的特异标记）；inv16（多见于M4Eo，预后较好）等。

2．AML的危险因素及临床危险度分型

（1）与小儿AML预后相关的危险因素

①诊断时年龄≤1岁。

②诊断时WBC≥100×109／L。

③染色体核型-7。

④MDS-AML。

⑤标准方案1个疗程不缓解。

（2）临床危险度分型

①低危AML（LR-AML）：APL（M3）、M2b、M4Eo及其他伴inv16者。

②中危AML（MR-AML）：非低危型及不存在上述危险因素者。

③高危AML（HR-AML）：存在上述危险因素中任何一项。

3．AML的治疗 由于儿童AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护，因此AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。

（1）基本治疗方案

①DAE方案：柔红霉素（DNR）40mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注30min；阿糖胞苷（Ara-C）200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射；依托泊苷（VP-16）100mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注3～4h。

②HAD方案：高三尖杉酯碱（HRT）3mg（m2·d），d1～d7，静脉滴注2～3h；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射；DNR 40mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注30min

③HAE方案：仅限于不宜用蒽环类药物者。HRT 3mg（m2·d），d1～d7，静脉滴注2～3h；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射；VP-16　100mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注3～4h。

④IA方案：去甲氧柔红霉素（IDA）10mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注30min；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射。

⑤HA方案：HRT 3mg（m2·d），d1～d7，静脉滴注2～3h；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射。

⑥DA方案：DNR 40mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注30min；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射。

⑦EA方案：VP-16　100mg／（m2·d），d1～d3，静脉滴注3～4h；Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7，分2次，q12h，皮下注射。

⑧CE方案：环磷酰胺200mg／（m2·d），d1～d5，静脉滴注30min；VP-16　100mg／（m2· d），d1～d5，静脉滴注3h。

（2）AML诱导缓解治疗

①中危AML及除APL以外的低危AML：首选DAE方案，次选HAD方案。

②APL：以下方案任选其一。

方案1：全反式维A酸（ATRA）25～30mg／（m2·d），d1～d60，口服；DNR 40mg／（m2· d），d8～d10，静脉滴注30min；Ara-C 100mg／（m2·d），d8～d14，分2次，q12h，皮下注射。

方案2：ATRA 25～30mg／（m2·d），d1～d30，口服；三氧化二砷（As2O3）0．3～0．5mg／（kg·d），d1～d20，静脉滴注。

③高危AML：IA方案；DAE方案（无经济条件用IA方案者，其缓解率较IA方案低）。

诱导化疗前WBC计数≥100×109／L者用HRT 2mg／（m2·d），d1～d7，VCR 1．5mg／m2，d1，d8，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至WBC计数＜50×109／L时再进入IA方案或DAE方案。

④低增生性AML：先用HRT 2～3mg／（m2·d），7～14d，VCR 1．5mg／（m2·d），每周1次，连续1～2次，待骨髓象、血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。

（3）缓解后治疗

①巩固治疗：诱导化疗达完全缓解（CR）者再用原方案1个疗程，APL用DAE方案1个疗程。

②根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。

A．化疗：中、大剂量Ara-C治疗可以提高长期无病存活率。化疗按以下顺序进行。

a．中大剂量Ara-C＋DNR（或VP16）：DNR 40mg／（m2·d），d1～d2，静脉滴注30min或VP16 100mg／（m2·d），d1～d2，静脉滴注3～4h；Ara-C 2g／m2，q12h×6次，静脉滴注2～3h或Ara-C 1g／m2，q12h×8次，静脉滴注2～3h；间歇3～4周，连做3个疗程。

b．HA方案，2个疗程。

c．中大剂量Ara-C＋DNR（或VP16），1个疗程。疗程之间间歇3～4周。总疗程为12～15个月。

B．异基因造血干细胞移植：其应用指征有以下几点。a．HR-AML第1次CR后；b．复发AML第2次缓解后；c．有充裕条件的MR-AML，第1次缓解后（持续缓解6个月时）；d．APL治疗1年后融合基因持续阳性者。

③骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济原因不能进行上述治疗者。DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中选3个有效方案轮替应用，CR后第1年每4周1个疗程，第2年每6周1个疗程，第3年每6～8周1个疗程，持续缓解3年终止治疗。

（4）诱导分化和诱导凋亡治疗：1986年王振义教授领导的研究小组开始用ATRA诱导分化治疗APL，上海第二医科大学附属新华医院在1986年起最早用ATRA对小儿APL做诱导分化治疗，第一批小儿APL 11例，其中10例获CR，CR率达90．9%。这是除了化疗以外治疗白血病的第二个里程碑。经过10多年的临床实践，小儿APL用ATRA的合适剂量是每天20～30mg／m2口服，用药时间是40～60d，多数患者在28～42d获CR，目前CR率仍可达90%左右。ATRA的主要不良反应是皮肤黏膜干燥，轻度肝功能损害，有1／2～1／3患者在治疗的1周左右有外周血白细胞计数增高，可达（20～200）×109／L，持续10d左右，白细胞计数下降，白细胞计数过高时可引起维A酸综合征，表现为高白细胞性血黏度增高，关节、肌肉疼痛，呼吸窘迫综合征等。中国小儿APL用ATRA治疗发生维A酸综合征者远比欧美白种人小儿APL发生率低，但小儿AML用ATRA发生颅高压症者50%左右，比成年人颅高压症发生率高。

中国从20世纪70年代起应用三氧化二砷治疗APL。1999年10月批准为国家二类新药，在国内上市。2000年9月美国FDA批准上市，用于M3白血病的治疗，2001年11月29日，FDA批准了亚砷酸作为孤儿药的适应证，包括MDS、MM、APL、CML、AML，2002年3月13日在欧洲批准上市。世界各国广泛开展亚砷酸治疗血液肿瘤和实体肿瘤的研究。

ATO的作用机制是调控肿瘤相关基因，降解APL的癌蛋白PML／RARα融合蛋白，并在蛋白和核酸水平下调凋亡抑制相关基因Bcl-2，从而诱导APL细胞凋亡。此外，它还抑制组织因子（TF）的转录，从而降低DIC发生率，ATO的其他作用有干扰巯基酶的活性；阻抑细胞周期进程；和抑制肿瘤血管新生，从而达到清除LIC（白血病干细胞）的效应。

沈志祥等在2004年亚砷酸联合维A酸治疗初发APL临床疗效观察中报告，初发时检测的55例患者中，54例的PML-RARα为阳性，CR1时有5例（5／54，9．3%）转阴，另35例CR1时仍阳性的患者继续接受了PCR检测随访，其中在第1次用ATO做巩固治疗后18例（51．4%）转阴，在第2次用ATO巩固治疗后又有5例（14．3%）转阴，在第3次用ATO做巩固治疗后又有7例（20%）转阴。目前分子遗传学缓解已确立为APL的治疗目标。国外报道，ATO治疗初发APL的遗传学缓解，初治APL完全缓解患者追踪监测RT-PCR，CR1后只有5．5%遗传学转阴，但经过巩固维持治疗后遗传学缓解率达到94．5%。

沈志祥等2006ASH会议的摘要报告中（abstract＃565），2001-2006年60名初发APL患者的中位随访时间48个月，与既往病例（1998-2001年56例）对照，治疗组用ATRA 25mg／m2口服＋ATO 0．16mg／m2静滴至CR，3个巩固化疗＋5个ATO及MP／MTX的序贯治疗。对照组：ATRA 25mg／m2至CR，后续治疗有或没有ATRA，在治疗前，CR后，巩固后，维持期后用RQ-PCR检测PML-RARa，结果是治疗组56人（93．3%）CR，中位CR时间27d，至2006年4月2人复发，4年的OS 98．1%，EFS 94．2%，对照组随访56个月，4年的OS 83．4%，EFS 45．6%。结论是联合应用ATRA和ATO治疗APL有明显优越性，是目前治愈APL的新途径。

（七）上海儿童医学中心治疗急性早幼粒细胞白血病的方案（SCMC-APL-2009）

适用对象：①诊断必须是骨髓细胞形态学符合APL特征，具备t（15；17）染色体核型和（或）PML／RARα融合基因。②诊断前未经任何化疗者。③年龄为1—18岁。

1．诱导治疗

ATRA＋As2O3：

诊断时，若WBC≤10×109／L，则只用ATRA和As2O3。

ATRA 20mg／（m2·d）×（30±5）d，As2O30．20mg／（kg·d）×28d。

诊断时，WBC＞10×109／L时，于d8加用DA（DNR＋Ara-C）。

DNR 40mg／（m2·d），d1～d3＋Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d5。

若诱导治疗过程中WBC≥20×109／L时，则加用DA。

剂量和用法同上。

治疗前或治疗中符合DIC诊断者，则做相应的DIC治疗。

2．巩固治疗 DA：DNR 40mg／（m2·d），d1～d3，Ara-C200mg／（m2·d）d1～d7。MRD检测。

3．强化治疗

（1）ATRA＋As2O3：ATRA 20mg／（m2·d）×30，As2O30．20mg／（kg·d）×28。

（2）DNR 40mg／（m2·d），d1～d3，Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7。MRD检测。

4．维持治疗（维持治疗一个轮回4个月）

（1）ATRA 20mg／（m2·d）×30d。

（2）HA：HRT3mg／（m2·d）×5d，Ara-C 200mg／（m2·d）×5d，休疗14～21d。

（3）As2O30．20mg／（kg·d）×14d，休疗14d。

（4）AT：Ara-C 100mg／（m2·d）×5d，6-TG 75mg／（m2·d）×5d。MRD检测。

（1）、（2）、（3）、（4）序贯维持治疗每轮（4个月）完成后做MRD检测。

①若MRD阴性则重复维持治疗每4个月检测MRD，若MRD持续阴性则重复维持治疗每4个月重复检测MRD，直至EFS 18个月终止治疗（As2O3共2＋5＝7轮）。

②若维持治疗（4）后MRD仍阳性，则作强化治疗ATRA＋As2O3，然后用IA方案，即IDA 10mg／m2，d1，d3，d5），Ara-C 200mg／（m2·d），d1～d7。MRD阴性再进入维持治疗，MRD转阴后则重复维持治疗，每4个月测MRD，至MRD持续阴性18个月终止治疗。

③若重复强化治疗后MRD仍阳性，或MRD反复由阴性转为阳性，则考虑做HSCT。

5．CNSL预防 达CR后在巩固治疗前，以及强化治疗前各做1次三联鞘注，此后每3个月1次，共做6次。

（八）AML髓外白血病的治疗

随着AML持续缓解期的延长，中枢神经系统白血病（CNSL）的发生率也随之增高，但是AML总的CNSL发生率不及ALL高，在AML中M5、M4的CNSL发生率较其他亚型高，因此在AML诱导和巩固治疗期间，也应做鞘内化疗（甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松，简称三联鞘注）3～4次，剂量与方法同小儿ALL。大多数作者认为，由于头颅放疗有不少远期不良反应，故不将头颅放疗作为常规治疗的方法来预防CNSL的发生。根据笔者的经验，M5、M4的患儿在维持治疗期间或用HD-Ara-C治疗期间应定期（每10～12周1次）做鞘注三联。其他亚型的AML不必做长期定期的鞘内化疗。凡AML发生CNSL时则其治疗方法同ALL一样。AML发生睾丸白血病者也明显比ALL患儿少，尤其作HD-Ara-C治疗后，其发生率更为罕见，但一旦发生睾丸白血病，则治疗方法与ALL相同。

（九）造血干细胞移植治疗

AML患儿在第一次CR后即有做同种异基因造血干细胞移植（包括骨髓移植，外周血造血干细胞移植和脐带血造血干细胞移植）的指征，移植后复发率较低，多个癌症中心报道移植后5年中复发率仅20%左右。自体移植与强烈化疗的5年复发率均在50%左右（图7-8），其8年无病生存率为45%～50%（表7-12），两者无统计学意义的显著差别。

图7-8　异基因、自体造血干细胞移植和强化疗的复发率比较

摘自Woods W．Blood，2001，97：56-62

表7-12　异基因、自体造血干细胞移植和强化疗的8年无病生存率比较

摘自Woods W．Blood，2001，97：56-62

（十）AML的靶向治疗及其新药应用

根据AML发病及其白血病细胞增殖、分化和凋亡异常过程中信息通路分子的关键点，以及白血病细胞表面抗原表达，设计研究分子或抗原作为靶点的靶向治疗新药，单独应用或与化疗联合应用，作为AML治疗的新的手段和方法，这些新药见表7-13。

表7-13　AML临床试验中的靶向治疗新药

MDR．多药耐药；P-gp．P-糖蛋白；FT．法尼酰基转移酶；A．阿糖胞苷；FLT3 1TD．核黄素-5′-单硫酸样酪胺酸激酶-3内部串联重复序列；SAHA．suberoylanilide异羟氧酸；VEGF．血管内皮生长因子

1．吉姆单抗（Gemtuzumab ozogamicin，GO） 吉姆单抗是抗CD33抗体的免疫偶联物，以化学方法连接强效的细胞毒药物-刺孢霉素。该药物已通过美国FDA认证，应用于初次复发又不适于强烈化疗的老年患者。偶有患者可发生静脉闭塞性疾病相关综合征（化疗时首先使用此药，发生率约1%）。最近三项研究表明吉姆单抗和强烈化疗联合使用时可以获得高完全缓解率（在年轻患者约为85%）。有多个协作组正在进行三期研究，将吉姆单抗作为标准诱导化疗一部分，应用于新诊断的AML患者。西南肿瘤学研究组（SWOG）正在开展一项随机临床研究，将吉姆单抗随机加入常规的阿糖胞苷和柔红霉素化疗方案中。然后再将患者随机分为给予或不给予吉姆单抗进行维持治疗两组。医学研究委员会（MRC）也在进行试验，将吉姆单抗随机加入常规的三药诱导方案中。该试验中患者随机分为接受或不接受吉姆单抗进行巩固化疗。荷兰和比利时血液肿瘤协作组（HOVON）正在对吉姆单抗用于维持治疗的是否有益进行试验。二期试验中观察治疗效果得以改善，如果能在随机的临床试验中对此加以肯定，将是一个重大治疗进展，30余年来将首次改变AML常规诱导方案。此外，数据显示同时应用的P-糖蛋白抑制剂可增强吉姆单抗的疗效，该结果为多个新制剂联合应用提供依据。

2．多药耐药抑制因子 P-糖蛋白是细胞膜蛋白的一种，由MDR1基因编码，作为流出泵将肿瘤细胞内化疗药物排到胞外。在老年患者及复发或难治性的AML患者，该蛋白表达尤其旺盛，并同多药耐药形成相关。抑制或阻断流出泵是一个有发展前景的治疗策略。体外实验中发现有数个制剂抑制P-糖蛋白。将环孢霉素A与阿糖胞苷和柔红霉素应用于复发和难治性患者。更有效的第二代调节因子［如Zosuquidar（原LY335979）］正进一步研究中，使用该药时不需要降低同时应用的其他化疗药物的剂量，而其他多药耐药抑制因子（如PSC-833）则需要减少同时应用的化疗药物的剂量。

3．法尼酰基转移酶抑制因子 髓性白血病的发展同RAS基因突变相关。法尼酰基转移酶抑制因子（口服Tipifarnib）通过阻碍RAS的法尼基化，同时抑制信号向胞质逆转。然而，除外RAS，其他法尼基化蛋白如小GTP酶蛋白RhoB、着丝粒蛋白CENP-E和CENP-F及核膜结构性核纤层蛋白A和B也成为法尼酰基转移酶抑制因子作用靶标。法尼酰基转移酶抑制因子对于难治性和新发AML患者均有效。该类抑制因子的疗效不受RAS突变的出现而受影响。

4．组蛋白脱乙酰基酶和蛋白体阻滞药 致白血病融合蛋白导致的胞核共阻遏物复合物的异常募集是AML复发的机制之一。染色质重塑及接连发生的转录沉默累及了翻译后组蛋白修饰，该修饰是通过组蛋白乙酰转移酶对组蛋白进行乙酰化完成的。组蛋白脱乙酰基酶促进上述修饰的反效应，致使染色质重塑难以完成。组蛋白脱乙酰基酶抑制因子诱导恶性肿瘤细胞分化，该类抑制因子包括SAHA（suberoylanilide hydroxamicacid）、丙戊酸、缩酚酸肽及MS275A，这些因子可单独使用或联合多种其他制剂共同用于AML的治疗。

5．血管生成抑制因子 来自于AML患者的骨髓活检同正常骨髓相比发现前者的微血管密度显著增加，说明了AML患者骨髓新生血管增多。此外，血管内皮生长因子刺激白血病细胞的生长和增殖，表明升高的内源性血管内皮生长因子表达同AML预后不良有联系。因此，血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制因子的使用是积极研究中的另一个治疗方向。SU5416是VEGF受体1和2、CKIT、SCF受体以及FLT3磷酸化的小分子抑制物，原始数据表明SU5416在AML治疗中有效。贝伐单抗是抗VEGF单抗，现已安全地应用于AML患者的化疗。贝伐单抗的二期研究中，难治性和复发性AML患者应用大剂量的阿糖胞苷（2g／m2）和米托蒽醌后，在第8天给予该药治疗，结果显示完全缓解率为33%（总反应率为48%）。

6．FLT3和其他酪氨酸激酶抑制因子 突变导致FLT3受体酪氨酸激酶构成性激活出现在30%的AML中，意味着预后不良。此现象使得FLT3选择性定向酪氨酸激酶抑制因子的研制，该抑制因子在体外对白血病细胞具有细胞毒性。4个FLT3抑制因子：PKC-412（Novartis），CEP-701（Cepha-Ion），MLN518（Millennium）和SUll248（SuGen）目前正在临床试验中。患者在给予有效抑制靶标FLT3的剂量治疗时，可以很好耐受。这些抑制因子对复发的伴有活化性突变的AML患者有效，然而临床反应一般，因为观察发现患者外周血中和骨髓中原始细胞仅是暂时性地减少。目前临床试验主要集中在对FLT3抑制因子联合应用其他化疗时的评估。有初步研究表明另一个酪氨酸激酶抑制因子——Imatinib（格列卫）可能对C-KIT阳性的AML患者有效（21个难治性患者中有2个达到完全缓解，2个患者有轻微反应）。

7．凋亡抑制因子 凋亡抑制蛋白Bcl-2的过度表达使得肿瘤细胞对凋亡诱导产生抵抗。AML中Bcl-2的高水平表达意味预后不良。体外实验应用反义的寡核苷酸后，Bcl-2水平下调，使得AML细胞株中白血病细胞对化疗敏感。

8．去氧腺苷类似物（氯法齐明） 氯法齐明是人工合成的制剂，专以用来开发其他几种活性的核酸类似物的优势特性，尤其是氟达拉滨和克拉屈滨。以AML为主的难治和复发白血病的Ⅰ～Ⅱ期试验中，氯法齐明同阿糖胞苷联合应用，目的是为了调整阿糖胞苷三磷酸酶的聚集，总体反应率为38%，完全缓解率为22%。以AML为主的难治和复发白血病的Ⅰ～Ⅱ期试验中，氯法齐明同阿糖胞苷联合应用，目的是为了调整阿糖胞苷三磷酸酶的聚集，总体反应率为38%，完全缓解率为22%。另一个药物曲沙他滨是核酸类似物的左旋对应异构体，对脱氧胞苷脱氨酶的降解耐受。在对难治和复发的AML患者中，初步研究发现该制剂反应率为26%。

八、对症治疗

（一）出血

AML的出血原因和治疗方法如下。

1．血小板减少 AML在发病时，特别在强化疗后骨髓抑制时血小板计数常低下，若血小板＜20×109／L时，即可有较显著的临床出血症状，颅内出血及多脏器出血常可危及生命，可以积极应用输注浓缩的血小板悬液（最好用单采血小板浓缩悬液）或新鲜全血。

2．弥散性血管内凝血（DIC） M3（APL）型特别易发生DIC，若诱导治疗用化疗则几乎均会发生DIC并加剧其临床出血症状。若发生DIC，应在补充凝血因子（常用新鲜血浆或新鲜全血）条件下，用小剂量肝素25～50U／kg体重，每6小时静脉滴注1次，同时可用低分子右旋糖酐每天10～20ml／kg，分2次，和双嘧达莫每天5～10mg／kg静脉滴注，来予以防治DIC的发生。

（二）发热和感染

将近50%的AML患儿在诊断时有发热症状，多为不规则发热或弛张热。其中50%患者发热由感染引起。其余患儿则多属肿瘤性发热。若考虑感染性因素的发热应在进行血培养后，经验性地应用抗生素，由于大多数感染系由革兰阴性杆菌引起，其次是革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）引起，故常选用第三、四代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢曲松、福特欣、马斯平等与氨基糖苷类抗生素联合应用，若有抗β-内酰胺酶细菌感染者，则可选用碳青霉素类如泰能或美平等。若考虑系非感染性因素，则可试用吲哚美辛，每天1mg／kg分3次口服，若是肿瘤热，则大多数可有明显的退热效应。

（三）白细胞淤滞

当AML患儿外周血白细胞计数达200×109／L时则可产生该证候，临床表现为白血病细胞堵塞血管致组织器官缺血、缺氧、梗死发生功能障碍，脑梗死、肺梗死常可引起昏迷、惊厥、呼吸困难累及生命。较好的方法是用血细胞分离器置换血浆以去除过度增多的白细胞，降低白细胞计数。这是短暂的方法，口服羟基脲急速杀灭较多量的白血病细胞是行之有效的方法，同时须予以充分的水化和碱化尿液。

（四）肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome）是由凋亡或被化疗杀死的白血病细胞内成分释放所致，引起高尿酸血症导致肾衰竭，同时引起高钾血症和高磷血症，并由此发生低钙血症。该症候群可通过化疗前和化疗中碱化尿液（5%碳酸氢钠每天5～8ml／kg）、水化（输液量每天2 500～3 000ml／m2体表面积）及口服别嘌醇（每天3～5mg／kg）减少发生。化疗中密切注意尿量和水电解质酸碱平衡及血清肌酐浓度。

九、治疗中注意事项

1．诱导缓解化疗中要用别嘌醇10mg／（kg·d），d1～d14。

2．诱导缓解化疗力争1个疗程达到CR，用药结束后48h（d9）复查骨髓，注意观察：①若原、幼细胞≥15%，骨髓抑制不显著，预计1个疗程难获CR者，可追加Ara-C 200mg／（m2· d），3d。②原、幼细胞＜15%，有明显骨髓抑制者不排除应用G-CSF或GM-CSF。

3．诱导缓解化疗1个疗程未达到CR，应再做1个疗程。

4．必要时加强支持治疗（成分输血和大剂量静脉丙种球蛋白等），积极防治感染。

十、预 后

在小儿AML中与预后相关的因素目前尚无统一的意见。但是起病时高白细胞白血病（＞100×109／L），明显的脏器浸润（巨大的肝、脾）M4、M5型，起病年龄＜18个月者，均视为高危因素，难获CR且易复发。根据细胞形态学、遗传学（染色体核型）、免疫表型、年龄及早期治疗反应等因素，分为预后良好型、中等预后型和预后不良型。预后良好型的特征是早幼粒细胞白血病（APL）、伴有Down综合征的髓细胞白血病、婴儿AML、带有t（9；11）的单核细胞白血病和带有Inv16或t（16；16）的髓细胞白血病；中等预后型的特征是带有t（8；21）的髓细胞白血病、细胞遗传学正常的髓细胞白血病；预后不良型的特征是急性巨核细胞白血病、M0髓细胞白血病、混合白血病、复杂染色体核型、t（6；9）；FLT3异常、MDS转成的AML及早期治疗反应差（表7-14）。

表7-14　AML的预后分型