异基因造血干细胞移植预处理方案

除重症联合免疫缺陷外，造血干细胞移植前所有患者均须接受预处理。预处理的目的主要有二。一为进一步清除体内的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群，避免复发；二为抑制或摧毁受者的免疫系统，便于干细胞植活。经典的预处理方案是清髓性的，包含括全身放疗及非放疗两大类，近年来，非清髓性的预处理也逐渐受到人们的青睐，尤其适合予老年患者及脏器功能难以承受大剂量化疗者。

一、清髓性预处理

（一）以全身放疗为主的预处理

放射作为细胞周期非特异性抗肿瘤治疗的作用已被公认。环磷酰胺为抗肿瘤药中免疫抑制作用较强者，可增强全身照射的作用，对于造血系统以外的器官，两者几乎无重叠的毒性，故组成了经典的环磷酰胺＋全身照射（CTX＋TBI）的预处理方案。其中环磷酰胺的用量基本为60mg／（kg·d），连用2d，而全身照射的剂量及用法却有较大差异。最初人们用单次照射，剂量7～10Gy。患者对照射总剂量的耐受性与剂量率密切相关。所谓剂量率是指单位时间内接受照射的剂量，一般认为剂量率超过6cGy／min则间质性肺炎的发病率明显升高。以后发展为分次照射，每日1～2次，持续2～7d，总量12～14Gy。据报道分次照射降低了间质性肺炎等肺部并发症的发生率，目前已被临床广为应用。

（二）以白消安为主的非放疗性预处理

由于某些造血干细胞移植中心不具备可供全身照射的放射源、有的患者既往已接受过大剂量放疗不适宜再接受放射治疗；再者，放射治疗所造成的远期影响远远大于化疗的损伤，第二肿瘤的发生率也较其他的治疗方法明显增多，因此需要尽可能使用不含放疗的预处理方案。1983年，Santos等首先对急性非淋巴细胞白血病应用大剂量白消安加环磷酰胺的预处理方案，即BUCY方案。BU总剂量16mg／kg，分4d口服。CTX总剂量200mg／kg，分4d静脉滴注。之后Tutschka等于1987年又将其加以修改，把CTX总剂量减为120mg／kg，BU剂量不变，称为小BUCY方案。与前者相比，小BUCY方案的预处理相关毒性相对低，但因曾有研究显示儿童髓系白血病BUCTX200较BUCTX120的抗白血病作用更佳，移植后复发率更低，故目前大多数中心仍将BUCTX200作为儿童非ALL标准的清髓性预处理。

BUCY方案减少了TBI所引起的对患者生长发育、第二肿瘤等的影响，但有报道增加了肝静脉阻塞综合征及出血性膀胱炎的发病率。就疗效而言，对于早期急性髓性白血病或慢性髓性白血病患者，两种方案抗白血病作用相似，但对急性淋巴细胞白血病应，目前研究结果显示急性淋巴细胞白血病对放疗应更敏感，TBI为主的预处理移植后复发率较低，故淋巴白血病多保留着TBI的预处理，只是年龄＜2岁的幼童，为了减少其过大的远期不良反应一般不选择TBI的预处理，但是通常加上足叶乙苷以增加移植疗效。

近年来，静脉BU为儿童患者带来了福音，保证了用药剂量的准确性、药物浓度的稳定性，减少了肝静脉阻塞综合征及出血性膀胱炎等移植相关并发症的发生率。

BUCY方案是经典的联合化疗方案，此外，美法仑、大剂量阿糖胞苷、足叶乙苷等组合被应用于各种疾病的预处理方案中。

二、非清髓性预处理

至少有两大发现对于传统的移植预处理提出了质疑。首先，越来越多的事实已证实大剂量的预处理方案，即使其剂量已大到引起严重的器官毒性，仍不能完全清除体内残余的恶性肿瘤细胞。如IBMTR显示，对于CR1的AML和慢性期CML进行同卵双胎的干细胞移植后，60%的患者疾病将复发。其次，许多研究发现，成功的异基因移植有赖于移植物抗宿主肿瘤细胞的免疫反应。IBMTR显示，CR1的AML和慢性期CML经HLA全相合的干细胞移植后，复发率仅为20%及10%，说明移植物抗白血病作用在移植过程中起着很重要的作用。这些发现支持用供体淋巴细胞输注（DLI）来治疗移植后复发患者，并可使患者重新获得CR。应用这一知识，结合如何更好地控制宿主和移植物免疫细胞的功能，为干细胞移植提供了新的研究方向，由此产生的非清髓性移植使得更多的患者有机会接受干细胞移植治疗。

非清髓性干细胞移植，顾名思义预处理过程并未如传统的方法将受体骨髓清除掉，因而受体造血功能的完全恢复较快，一般少于28d，如若植入失败，自身造血很快重建，故不必将自身干细胞冻存以备不测。

非清髓移植是通过异基因造血干细胞的逐渐植入产生移植物抗白血病细胞作用来达到治疗目的的，移植物的逐渐植入和随着其植入而产生的抗白血病细胞作用需要通过一定的时间而实现的。故对于高危、肿瘤负荷较高的儿童肿瘤患者不适宜采用这种方式，因为此类患者往往来不及等到移植物发挥抗肿瘤作用疾病就复发了。所以，非清髓移植在儿童比较适用于病情进展较慢或非恶性疾病患者的移植时。