贫血时血制品的应用

一、贫血的病理生理

因为红细胞的寿命有120d，所以贫血是肿瘤患者血液学改变中最容易处理的问题，又因为除了大量失血外，血红蛋白的下降一般逐渐产生，而红细胞的储藏期较长（一般为42d），故红细胞的来源通常也无明显问题。

儿童肿瘤患者贫血的常见原因有：①骨髓中肿瘤细胞的大量浸润，导致正常造血功能受到影响；②化疗等药物使骨髓受到抑制；③各种急性或慢性失血；④免疫性或机械性原因导致溶血性贫血。

无论是骨髓受肿瘤细胞的侵犯，还是化疗引起的骨髓抑制造成血红蛋白下降都是渐进性的，血红蛋白下降过快，往往提示存在出血或溶血。贫血的诊断较为容易，除非为了检测并随访原发病的治疗效果，一般并不需骨髓检查。此类患者除了贫血以外，往往同时伴有粒细胞和血小板减少。此外，肿瘤患者常有慢性疾病的贫血，其特点为铁的重新利用障碍、血清促红细胞生成素浓度的相对减低，而且肿瘤坏死因子和白细胞介素-1β等细胞因子对红系造血也存在抑制作用。因此，实体肿瘤患儿起病初即使并无骨髓浸润，也往往有轻度低增生性贫血。

一些白血病患儿可有一过性的红系或全血造血不良，其原因可能是免疫机制抑制了红系造血，但可能微小病毒B19的感染是更为主要的原因。这一病毒也是导致正常儿童发生传染性红斑、慢性溶血患儿出现再障危象的病原体，在免疫抑制的肿瘤患者中可抑制红系造血长达数月之久。静脉内应用丙种球蛋白可以中和抗-B19抗体，改善红系造血。

导致肿瘤患者贫血的另一主要原因是血小板减少相关的出血，一般情况下出血都有明显的临床表现，易于发现，临床以鼻出血和消化道出血最为常见。但是潜在的、少量的消化道出血往往不易及时发现，血小板减少时出血量明显加大，甚至需要积极地输血支持。诊断性的外科手术（如Wilms肿瘤或神经母细胞瘤切除或活检）有时也会引起失血增多，反复多次地抽血检查也是导致医源性失血的原因之一，这种情况在小婴儿尤其明显。

溶血是导致恶性肿瘤患儿贫血的不很常见的原因之一，常因机械性因素或红细胞膜表面结合了抗体所致。轻度免疫介导的溶血性贫血有时来自于输注血小板悬液时血浆中的红细胞凝集素，如O型血小板输注给A型血受者，血浆中的抗A抗体将附着在受者的红细胞表面导致凝集试验阳性并出现轻度溶血反应。因为患者血浆中存在有这样的自身抗体常导致其后的红细胞交叉配型发生困难。输注ABO和Rh相同的血小板可以避免发生这种情况。免疫介导的溶血也可发生在ABO血型不合的异基因移植的受体，回输去除供体骨髓的红细胞可以减少这一并发症。

二、输血的指征

一般而言，当血红蛋白下降到60～70g／L时，组织供氧会有困难，会出现乏力、活动减少、烦躁等表现。贫血的症状不仅取决于贫血的严重程度，还取决于病程的长短。同样的血红蛋白下降到60～70g／L，如若发生在几小时、几天的短时间内，往往症状很明显，甚至出现休克的表现，但如若贫血逐渐发生、发展，经历数月、数年才发展到这种程度，机体通过增加心率、提高每搏输出量、心室扩大及增大通气量等对一定程度的贫血产生代偿，常使临床表现很轻微。贫血一旦出现临床表现，就应给予输血补充。一般而言当血红蛋白下降到60～70g／L时，必须输血。血红蛋白界于70～100g／L，临床有疲乏、活动减少者是否需输血尚有争议，因不能肯定这些临床症状一定由贫血引起。一般而言，轻度贫血的肿瘤患儿不必输血支持。

把握输血指征时尚应考虑以下方面：化疗后骨髓抑制即将恢复的患者，输血指征应适当从严，此外，下一个疗程的化疗强度也是考虑是否输血的原因之一，若下一个疗程不是比较强烈的化疗，则不必进行输血支持。

临床上，有些患者即使贫血不伴有明显临床症状也需红细胞支持。如准备行较大剂量放射治疗的患儿，因为放疗患者需要机体处于含氧较高的状态，所以，即使是轻度、中度贫血患儿，也需纠正贫血后再行放射治疗。另外一种情况是轻度贫血患者（血红蛋白80～100g／L），刚接受了一个强度很大的化疗，其后1～2周内一定会出现严重骨髓抑制，早期输注红细胞将改善全身缺氧状态，并作为因低血小板所致的鼻腔、消化道出血的血源储备。

标准的输血量应为10ml／kg，可提高患者的血红蛋白25～30g／L，一次输血的最大安全剂量是15ml／kg。有严重贫血（血红蛋白＜50g／L），特别是伴有充血性心力衰竭或高血压时，应少量多次输血，即每次给予少浆血3～5ml／kg，每次输血持续3h以上，反复多次给予，在24h内恢复带氧能力，避免大量输血导致的肺水肿并发症。

三、血源选择

贫血患者需通过输血提高血红蛋白时，以输注少浆的浓缩红细胞为好。全血和浓缩红细胞虽然红细胞数量和血红蛋白含量相同，但输血量约减少1／2，极大减少了患者循环系统的负荷。同时因去除了大部分血浆，许多蛋白质抗原和抗体也随之被去除，输血反应的发生率也明显减少。随着血浆的去除，也大大减少了ACD抗凝药的含量，从而减少了枸橼酸中毒与酸中毒的风险，减少了低钙血症的发生率。血浆去除的过程中，钠、钾、氨等许多电解质的量也明显减少，对于钠潴留、血氨升高患者相当有益，尤其对于化疗初期的急性白血病患者更有普遍意义。因为此类患者，化疗初期肿瘤细胞大量崩解，细胞破坏时细胞内钾离子会大量溢出导致血钾增高，产生肿瘤溶解的相关表现。少浆红细胞不至于加重电解质的紊乱现象。

严重贫血者，最好做部分交换输血术，即先抽出患者血液，然后输入少浆血10～50ml，如此反复交替进行，其优点是可迅速等容量地纠正贫血，特别适合于严重贫血伴充血性心力衰竭者、白血病细胞超过100×109／L者及伴有肿瘤溶解综合征者。换血后即可纠正贫血，同时去除过多的白血病细胞和代谢产物。

200ml的浓缩红细胞通常含有大量白细胞，含有组织相容性抗原，输注后易引起输血相关的同型免疫反应，最近几年来，用多种特定的输血滤器可以基本清除白细胞，很大程度上减少输血反应和输血后某些病毒感染的发生率，许多血液中心也能直接从全血中分离得到含白细胞很少的去白红细胞。实验发现，对以往冻存的红细胞进行洗涤，同时去除甘油等保护剂后仍有大量白细胞残存在红细胞中，目前认为不可取。

自身免疫性溶血性贫血等患者因血中存在自身免疫性抗体，必须输入经反复洗涤后的红细胞，减少免疫反应的发生，避免红细胞的进一步破坏。

接受强烈化疗、干细胞移植者及免疫缺陷者，为防止输入的淋巴细胞在体内植活而产生移植物抗宿主病，应在输血前将血液经60Co或直线加速器照射15～25Gy，以破坏淋巴细胞的增殖能力。所输注的红细胞最好先经过去除白细胞的处理，以减少感染输血相关病原体的感染，减少输血反应的发生。

四、贫血的其他治疗方法

许多肿瘤患者病情呈慢性化，正常造血功能也会受到一定的影响，常出现慢性贫血。理论上而言，可应用重组人促红细胞生成素。成人肿瘤患者有较多使用该药的经验，儿童患者几乎未见相应报道。据报道每周3次用促红细胞生成素100～300U／kg可以升高血红蛋白10～20g／L，并可减少输血次数，提高生存质量。

初发恶性肿瘤患儿合并贫血者，随着原发病的治疗好转，贫血也会逐渐纠正。对于贫血而言，原发病的治疗往往比输血更有效。此外，婴幼儿肿瘤患者因长期不合理饮食，给予过多的奶类，或年长患儿慢性持续性肠道出血，都会引起缺铁性贫血。