心血管功能异常

肿瘤患者常因心肌病变和心包炎症而致慢性心功能不全。多柔比星、柔红霉素等蒽环类药物是最容易引起心肌损害的药物。治疗过程中短暂的心电图改变往往并不能很好地反映心功能状况。虽然急性发作的心肌-心包炎症常可发展成慢性心肌病变，但治疗过程中发生急性心功能衰竭、心律失常前常缺乏明显的预兆。心功能的影响也可发生在化疗停止了多年以后，可以为自发性发作，也可以发生在较剧烈的运动（如举重、跑步等）或妊娠后。心功能衰竭的发生率与使用蒽环类药物的累积剂量有关，若累积剂量大于600mg／m2，30%的患者会出现心功能不全，总剂量间于500～600mg／m2时，发生心功能不全的比例约为11%，若累积剂量小于500mg／m2，那么发生心功能不全的比例仅为1%。因为蒽环类药物对心脏功能的影响是众所周知的，约80%的患者表现为快速的、致死性的心力衰竭，仅极少部分患者的心功能不全是可逆的。

在长期生存者中存在着一些亚临床型心肌损伤，患者虽无明显临床症状但超声检查可发现其存在异常。美国Memorial Sloan-Kettering医院曾对200多例接受了200～1 275mg／m2（平均450mg／m2）蒽环类药物的患者进行了长期的随访，在平均用药7年时随访发现有23%的患者心脏超声显示异常，且发现随着时间的推移，心功能不全的发生率更高，其中8例患者有明显的临床表现，包括3例在使用蒽环类药物8～16年后突然心力衰竭死亡。在另一组接受平均334mg／m2蒽环类药物的急性白血病患者中，随访6年后依靠超声检查发现75%的患者左心室收缩功能受影响，7例患者（其中两例患者进行了心脏移植）的病理检查结果显示，心脏有瘢痕组织，心肌细胞普遍肥大，因此推测，儿童期使用蒽环类药物时出现急性无症状性心肌细胞减少，从而导致其余心肌细胞的代偿性肥大，出现不合适的左心室肥大，最终逐渐出现心功能衰竭。

有些因素会增加蒽环类药物对心肌的毒性作用，如纵隔放疗、潜在性的心脏疾病（包括肿瘤的心肌浸润）、难以控制的高血压、其他化疗药物的联合应用（尤其是环磷酰胺、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、甲氨蝶呤、长春新碱等）、女性患者、幼年患者、累积剂量大于550mg／m2，无论是多柔比星还是柔红霉素都容易导致充血性心力衰竭。一组5 600例患者的随访资料显示，无论患者的年龄处于何阶段，蒽环类药物累积剂量达到一定值时，心力衰竭的发生率都将明显上升，这一数值即为阈值，若累积剂量超过阈值，则＜15岁的儿童患者较成年人患者更易发生心力衰竭。蒽环类药物的使用方法也是至关重要的，持续的静脉滴注、每周一次的用药方式与常规的连续数天的快速静脉滴注相比将明显减少不良反应。

单纯放疗引起的慢性心脏毒性常表现为心包渗出或缩窄性心包炎，有时甚至引起全心炎。虽然全心放疗的阈值为4 000cGy，但仅接受了1 500cGy照射的患者也有可能发生放疗后心包炎。在一组接受了4 000cGy斗篷野保护性放疗的成人霍奇金淋巴瘤患者中发现，随访8年后62%的患者出现活动后气急等心功能不全的表现，在其他一些相似的随访研究中也发现接受过心脏放疗的长期生存者，发生临床和亚临床型心功能不全的比例高达50%。症状性心包炎常发生在放疗后10～30个月，也有可能在放疗后长达45年才首次出现临床症状，发生率为2%～10%，相对而言，亚临床型心包炎、心肌损害和不引起狭窄和关闭不全的心脏肥厚性瓣膜病变更为多见。

病灶部位的放疗还可导致局部血管的阻塞性病变，据来自成人的资料显示，虽然血管阻塞的发病率不很高，但颈部、冠状血管、椎旁血管、肾血管、肠系膜等血管都可受累，迄今为止，尚未见儿童有类似的报道。

诊断心血管受累主要在于对高危人群的严密随访，接受较大剂量蒽环类药物治疗或放射治疗患者，尤其是女性患者即为高危人群。如前所述，因为心脏受累并非发生在用药即刻，而常发生在治疗停止后的漫长过程中，因此需对高危患者进行跟踪，一般要求对高危人群至少每年进行一次体检并询问相关病史。常规的心电图检查很难发现亚临床心肌损害患者，超声检测提示的左心室射血分数下降对于预测充血性心力衰竭有较大帮助，因而对接受蒽环类药物治疗累积剂量＞300mg／m2的患者，对于同时接受蒽环类药物和放射治疗的患者，应每2～5年进行一次心脏超声检查，甚至是放射性核素造影检查。研究发现，测定运动后（如踏车试验）心脏射血分数、测定心脏对运动的耐受能力有助于发现隐匿性的心脏病变。对于因蒽环类药物所致严重心肌毒性的长期生存患者，内科保守性的治疗常得不到有效结果，有些患者也许该考虑心脏移植手术。