肺功能异常

抗肿瘤治疗无论对气道还是对肺间质都会引起明显的晚期不良反应，其中以肺部放疗最为显著。肺放疗后很容易导致肺纤维化，使得肺的顺应性发生改变、肺的弥散功能受到影响，容易产生局限性肺部感染。肺部放疗多用于胸腔的恶性肿瘤，如肺癌、胸腔霍奇金淋巴瘤等。30%～100%的患者可在并无临床症状时，通过X线检查和肺功能检查早期发现肺功能受损。肺功能的影响常发生在接受放疗后数月到数年，且在曾发生放疗后急性肺毒性的患者中更易发生。除非接受放疗的剂量＞3 000cGy、放疗涉及50%以上的肺野，一般发生的放疗后局限性肺炎仅5%～15%的患者出现轻微的发热、咳嗽、气急等临床表现，且往往不会进展到很严重程度。放疗后肺功能的随访至少应随访3年，在一组回顾性研究中发现，145例接受了44Gy放疗的胸腔霍奇金淋巴瘤患者中，无一例出现明显临床症状，但肺功能检测显示30%患者最大肺活量小于正常的80%，7%的患者肺泡对一氧化碳的弥散功能下降，来自同一中心的资料显示，对于16岁以下的小孩采用较小剂量（15Gy）的放疗，具有相似的远期随访结果。

除了放疗以外，在长期生存的肿瘤患者中发现一些化疗药物也会对肺功能造成一定的影响。平阳霉素就是一个很典型的例子，虽然大部分报道来自成年人，但也曾有平阳霉素导致儿童肿瘤患者肺损伤的报道。平阳霉素对肺功能的损伤多发生在用药后的3个月内，损伤可持续存在，也可逐渐加重。当累积剂量大于阈值（400U）时，不良反应呈剂量相关性。若先前已接受过肺部放疗、或用平阳霉素的同时接受肺部放疗，或与环磷酰胺联合用药时，肺部受损伤的概率更大。累积剂量大于400U时，10%的患者将发生肺纤维化，当联合环磷酰胺或联合放疗时发生肺纤维化的比例将高达35%～55%。若接受平阳霉素的剂量较低，则发生肺纤维化的概率将减少到5%左右，有1%～2%的患者会因此致命。

烷化剂也会造成肺部损伤。与平阳霉素一样，BCNU的肺毒性也呈剂量相关性，虽然在小于800mg／m2的剂量时就有报道会发生肺损伤，但一般在接受了大于1 500mg／m2后50%的患者将出现肺功能受损。若有潜在性的肺部疾病，如哮喘等将增加肺功能损害的危险。美法仑、白消安也可引起肺间质纤维化。

其他导致慢性肺纤维化、肺功能损伤的药物有长春碱、甲氨蝶呤等。甲氨蝶呤引起慢性肺功能受损的概率小于1%，且常发生在长期小剂量口服用药（一般用药3年以上）的患者中，静脉和鞘内用药很少受累。在接受了累积剂量仅为40mg或高达4 500mg的口服给药患者中都曾发现甲氨蝶呤所致的肺功能受损，有的发生在刚开始用药时（如ALL刚开始维持治疗），有的则在连续用药18年后才出现相应并发症（如慢性银屑病患者）。

对存在慢性咳嗽、气急的患者应密切随访，对接受过胸腔放疗、接受较大剂量平阳霉素、BCNU治疗者尤其应加强随访，定期进行肺功能测定、胸部的X线检查。对于X线提示肺纤维化、肺功能异常者，即使并无明显的临床表现，也应积极争取行肺活检。

对于肿瘤治疗相关的慢性肺功能影响，最好的方法是预防其发生。预防措施包括严格把握放疗指针、限制放疗剂量和放疗野、掌握平阳霉素等化疗药物的使用剂量。胸部放疗前、平阳霉素等化疗药物使用前应对患者行肺功能和X线检查，了解患者的肺功能基础状态，以便及早发现异常。