白细胞减少症和中性粒细胞减少症

白细胞减少症（leukopenia）是白细胞绝对数量的减少，中性粒细胞减少症（neutropenia）是指绝对中性粒细胞计数低于500／mm3或者预期在24～48h内会由1 000／mm3降至500／mm3以下。患有严重中性粒细胞减少症的肿瘤患儿有感染细菌、真菌和病毒的危险。感染是与白细胞／中性粒细胞减少症相关的最常见的并发症，也是这类肿瘤患儿死亡的主要原因。中性粒细胞的数量和中性粒细胞减少症的持续时间决定了感染风险的高低，中性粒细胞数量越少、持续时间越长，感染的发生率就越高，也越严重。常见的感染部位为皮肤、呼吸道及胃肠道系统。若中性粒细胞减少症患儿合并发热时应作为急症处理，因为在这两者并存的情况下，患儿容易发展成脓毒血症性休克。

一、病 因

1．疾病原因 导致造血功能障碍的疾病，如再生障碍性贫血、肿瘤转移至骨髓等，常导致白细胞减少；患巨脾、红斑狼疮等疾病时，由于白细胞破坏增加而出现白细胞减少。

2．治疗原因 肿瘤化疗和放疗后的骨髓抑制会引起白细胞减少症和中性粒细胞减少症；应用抗癫、抗甲状腺药物及反复运用解热药等，也可引起白细胞的降低，尤其是中性粒细胞的降低。

3．感染原因 如病毒感染、严重的细菌感染、败血症，还有伤寒、疟疾等传染病也可发生白细胞减少。

二、护理评估

（一）症状及并发症评估

1．体格检查应该包括寻找可能的感染部位，如胃肠道、皮肤、肺部、血管通路置管和活检部位。另外，需要仔细检查皮肤或黏膜等潜在感染灶部位，如静脉通路置管处、骨穿和腰穿处、手术切口、口腔溃疡及肛周部位等。

2．如果患儿是中性粒细胞减少合并发热，那么必须抽验血培养和其他血液化验以确定是否有感染的存在、感染的来源和类型。

3．疼痛可能是感染的唯一局部症状，应该彻底评估疼痛症状。

4．肺部感染时可以表现为呼吸音异常、咳嗽、咳痰及胸痛。通过进行胸部X线检查及痰培养和药敏试验来确诊肺炎。

5．泌尿道感染可以表现为单侧或者两侧腹部压痛、灼烧感和尿急。肾或者尿路感染可以因使用导尿管而引起。此外，化疗药物（如环磷酰胺和异环磷酰胺）会导致出血性膀胱炎。

6．因为药物（阿片类药物和长春花生物碱类抗肿瘤药物）或其他原因导致便秘的患儿可能会产生直肠撕裂伤，从而导致直肠周围脓肿。化疗的其他胃肠道不良反应如腹泻会引起直肠区黏膜的裂开和剥脱，从而容易引起感染。

7．怀疑有发生脓毒血症性的可能时，应抽取血培养检查（一套为外周血液，如果患儿有其他血管通路的话，另一套从血管通路中抽取）以确定病原菌是否是细菌、真菌，或者是两者合并感染。

（二）危险因素的评估

1．肿瘤治疗的性质和持续时间。

2．中性粒细胞的数量和中性粒细胞减少症的持续时间。

3．发病时或者发病不久前预防性药物或者抗生素的使用情况。

4．既往感染的类型，医疗处理、过敏史和药物间的相互作用。

三、护理目标

总目标应致力于预防和有效管理白细胞减少和中性粒细胞减少而引起的感染。

1．患儿及其家属对白细胞减少症和中性粒细胞减少症的并发症的了解有所增加。

2．能有效预防感染，能从环境或其他情况上避免增加感染机会。

3．患儿及其家属能分辨感染的症状和体征。

4．患儿对预防和支持性措施有良好的依从性。

四、护理措施

保持病房及居家环境清洁，减少外来人员的探视，对患儿及家属强调洗手的重要性；补充足够营养，提高患儿免疫力；做好生活护理，保持患儿皮肤、口腔、肛门等部位的清洁，对患儿的穿刺点、伤口、创面等处加强护理，比如中央静脉通路或者静脉穿刺点的观察和护理，适当的更换敷料等；护理人员需仔细监测患儿的血细胞计数和及时发现潜在的感染。

如果患儿是严重的中性粒细胞减少症（绝对中性粒细胞计数＜500／mm3），采用保护性隔离措施。根据不同医疗机构条件采取不同方式，如将患儿置入单人房间、使用空气净化器、使用层流床等。

需早期使用细胞集落刺激因子来预防由中性粒细胞减少过度而引起感染，以加速白细胞的生成和成熟。同时监测患儿治疗后的反应。护理人员应该向患儿及其家属说明使用细胞集落刺激因子的重要性。

若中性粒细胞减少症患儿合并高热时应作为急症处理，以免发展成脓毒血症性休克。发热时需抽取血标本做血培养及药敏试验（最好在抗生素使用之前），并在发热30min内使用抗生素及其他降温措施；护理人员需严密监测患儿病情变化、给药后效果、记录生命体征（特别是体温和血压），如果临床患儿出现血压下降、体温持续不退或继续升高时，立即通知医生。

感染的治疗包括抗感染药物的使用（抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物或者这三种药物的联合使用）。广谱抗生素通常用于治疗多种细菌感染，如果用药几天后感染仍不能控制，那么通常就会加用抗真菌药。

五、健康教育

护理人员应该指导患儿及其家属预防和控制感染的方法，强调洗手的重要性、做好口腔、肛周及皮肤护理。食用清洁新鲜食物，避免食用剩菜，不食用生食；对于水果和蔬菜要彻底的清洗并去皮。避免极度温差变化；保持周围环境的整洁，消毒患儿的房间，让患儿远离灰尘，防止真菌积聚在浴室和厨房；定期对患儿的玩具进行消毒。不要在房间摆放鲜花、植物。避免与感染者接触；避免接触水痘感染或流感的儿童；避免与2周内接种过疫苗者接触；避免接触不健康的宠物。在治疗期间避免接种活疫苗，如天花、腮腺炎、麻疹和结核病疫苗。佩戴防护口罩。有多种方法可为戴口罩的患儿维持自我形象，如佩戴有颜色或者有趣的口罩。避免出现在人多拥挤的地方。如集会游行或社区聚会，如各种节日、电影院、拥挤的商场等。避免参与体育运动，只能参与安静的活动，如阅读、看电视或者玩电脑游戏。

六、评 价

1．护理人员能早期识别感染的症状和体征。

2．患儿及其家属能够重视白细胞数量的变化情况，了解白细胞减少症和中性粒细胞减少症可能导致的并发症；当发生异常情况时患儿及家属能及时汇报。

3．患儿及家属能保持良好的卫生习惯，并避免环境方面和社交生活方面的潜在感染危险。