高血压运动处方

高血压患者在进行运动锻炼之前，通常需要进行全面的评估以制订个体化的运动方案。评估的内容包括患者的病史，伴发的疾病如冠心病，糖尿病，血脂异常等，还包括患者的症状，尤其是在活动中出现的症状，同时还需要评估骨关节肌肉系统、神经系统以及心理状况。但最主要应评估患者的心血管功能状态，尤其应该了解心血管系统在运动中的反应。因此，高血压患者在运动训练前，首先得完成心肺运动试验。可采用平板运动或功率自行车运动的方式。

高血压患者进行心肺运动试验可达到以下目的：①了解患者运动的血流动力学改变，有无存在心率变时性功能障碍，有无血压的异常升高或降低反应；②了解有无运动诱发的心绞痛、心肌缺血以及心律失常；③了解患者的最大摄氧量或运动最大心率以评估患者的心血管功能状态，同时为指定运动处方提供依据；④了解患者有无运动诱发的其他症状如头晕，呼吸困难，下肢疼痛及关节疼痛等；⑤评估运动或其他干预措施的治疗效果。

体力活动的健康效应呈剂量依赖性，根据美国运动医学会的指南，高血压患者进行运动至少应达到的FITT（频率、强度、运动类型和运动持续时间）标准的建议（表10－1）。

表10－1　高血压患者最低水平运动建议

注：VO2max：最大摄氧量，HRR：储备心率，为最大心率与静息心率的差值，RPE：自觉疲劳程度

高血压患者通常需要每周3～5次的有氧运动训练，超过5次的运动训练不能带来额外的好处却增加肌肉酸痛，软组织拉伤以及关节损伤发生的危险。运动持续时间通常需要30～60min，如运动强度大，训练的时间可以短一些，但至少应有20min的训练。训练的强度分为轻度、中度、重度和极重度。根据个体的最大摄氧量（VO2max）或储备心率，轻度的运动相当于25%～49%VO2max的活动强度，中度为50%～74%VO2max，重度为75%～89%VO2max，＞90%VO2max则为极重度的运动强度。

运动的强度直接影响到运动的效果。虽然对于长期为坐位生活方式的高血压患者而言，即使是低强度的运动也能带来一定的好处。Lamina等人最近的研究结果发现，未服用降压药治疗的高血压患者进行8周，每次持续40～60min的低强度有氧运动（35%～39%VO2max），VO2max增加而SBP和DBP均降低。Hua等人的研究也得到相似结果，为期12周的，以步行为主的低强度运动，显著地降低高血压病患者的SBP和DBP。但是通常推荐的运动强度为40%～70% VO2max，即中等强度的运动。中等强度的有氧运动不仅能降低血压，还能提高高血压患者的生存质量。虽然有动物研究发现，高强度的运动（70%～90%VO2max）增加静息血压水平，可能与高强度运动提高静息状态的交感神经张力有关。但人群的研究却发现，运动的强度与运动降低血压的水平成正比，高强度的运动对血压的影响更显著。或至少与低强度及中等强度的降压效果相当，但是对心率的影响更明显。

长期的血压升高会导致左心室肥厚以及收缩性或舒张性心力衰竭，这些患者具有更高的发生复杂性心律失常的危险。运动虽然对这些患者可能是安全的，但是仍然建议，在这些有左心室肥厚的患者刚开始运动训练时，要增加医疗监护的力度直到运动可安全顺利地进行。

高血压患者服用的降压药物通常不会对运动训练产生不良影响以至于需要终止运动。β受体阻滞药可降低运动最大有氧能力，并且可影响运动心率反应。因此服用β受体阻滞药的患者在运动时可通过监测自我劳累程度来控制运动强度而不是通常的采用心率来控制。β受体阻滞药还会影响温暖环境下运动时的体温调节。因此在较热的天气进行运动的患者，需要控制运动的强度和运动量，并要注意补充足够的水分，穿着舒适透气的衣物，并保证环境的通风。另外，利尿药因减少血浆容量，在治疗的初期还能降低最大功能能力。服用利尿药降压的高血压患者在进行运动训练时，一定要注意补足水分。其他的降压药如血管紧张素酶抑制药以及钙离子拮抗药，均可以影响运动血压反应，但导致运动血压不升或甚至血压下降则甚为少见。＞65岁的老年高血压患者进行运动时更容易出现运动后血压过低，晕厥或心律失常。因此，这些患者运动终止时要延长放松期。训练结束时不要马上终止运动，而应该继续保持步行或慢跑，逐渐减慢速度至停止运动，整个放松期可达到10min以上。老年人服用利尿药的患者更容易出现运动期脱水。因此，应在运动前、运动中及运动结束后都要补充水分，并注意脱水的症状如口渴、疲劳、胃纳减退和头晕等。

训练结束时应避免突然终止运动。突然终止运动时，肌肉收缩停止，肌肉对静脉的挤压作用消失，使得静脉回流迅速减少，导致心输出量突然下降，患者可能出现运动后血压过低甚至晕厥，尤其是服用α受体阻滞药以及钙离子拮抗药的患者。

高血压患者在运动中还可能出现血压过高的情况。如运动时SBP＞250mmHg，DBP＞115mmHg，运动训练应即刻停止。患者需再次就诊，调节高血压药物治疗后才再次开始训练。

也有部分患者在运动中出现血压不升的情况。如运动中SBP升高不足20～30mmHg或甚至随着运动强度的增加反倒出现血压下降的情况，往往意味着左心室流出道不通畅，或严重左心室功能不全或严重心肌缺血。在某些运动时间过长或运动强度过大的情况下，或某些服用利尿药或β受体阻滞药的患者也可能出现运动血压不升。当发生这些情况时得立即终止运动进行进一步的检查和治疗。

高血压患者在运动中除了监护血压心率的变化外，还应注意运动诱发的症状，尤其需注意有无运动诱发的胸痛、心悸和呼吸困难，如果有这些症状发生，应该进一步检查以排除潜在的心脏病变。

适合高血压患者的有氧运动可选择的很多。开始时可以采用步行、慢跑和功率自行车的运动方式，因为这些运动比较能控制运动强度并且易于监护。游泳也能明显降低高血压患者静息血压水平，虽然游泳时监护血压和心率较陆地运动困难，但是对于合并肥胖，运动诱发哮喘以及骨关节损伤的患者，游泳是一个较好的选择。

太极是我国传统的运动训练方法，通常认为太极对血压的调节具有良好的作用。Meta分析的结果显示，太极运动降低SBP 3～32mmHg，降低DBP2～18mmHg，具有显著的疗效，并且太极运动基本无任何不良反应。因此是高血压患者运动的较好选择。

高血压患者运动时还应注意环境污染物的影响。有研究报道，环境中的有害物质能使血压上升，心血管事件发生的危险性增加。因此，高血压患者运动时应远离繁忙的道路，推荐在安静的道路、公园和休闲场所进行运动。

除了有氧运动外，高血压患者还应每周有2次抗阻运动训练。抗阻训练主要针对四肢和腰背部的大肌群，选择高重复次数，低阻力的训练强度。只要在训练的过程中避免出现屏气用力的动作，高血压患者进行抗阻训练就是安全的。