儿童高血压的治疗

（一）治疗原则

小儿高血压多是继发性高血压，因此首先强调病因治疗，如通过经皮球囊血管腔内成形术治疗肾动脉狭窄和主动脉缩窄，通过手术切除嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤等。对于原因未明的高血压应首先采用非药物治疗方法控制血压，有药物指证者则应考虑药物治疗，用最简单有效的方法使患者血压控制在同性别、年龄儿童血压的第95百分位以下，防止高血压并发症的发生。对有合并症的患儿应将目标血压降至第90百分位值以下。

（二）非药物治疗

抗高血压药物对儿童和青少年的长期影响尚不清楚，因此无症状、无靶器官损害、非继发性高血压者，首先考虑非药物治疗。

1．控制体重　对于与肥胖相关的高血压，治疗应以减轻体重为主。研究发现，BMI减少10%，血压短期内下降8～10mmHg。控制体重降低血压及血压对钠盐的敏感性，而且减少血脂异常和胰岛素抵抗，并有助于限制将来血压升高。

2．饮食指导　低脂、限盐（2～2．5g/d），高钾、钙、镁饮食。增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和非饱和脂肪的摄入，规律饮食（包括健康早餐）。戒烟限酒。

3．体育活动　鼓励体育锻炼和减少静坐活动（看电视或打电子游戏），有助于防止和治疗儿童肥胖，参加有氧体育活动，每日30～60min中度体育活动降低高血压及其他心血管危险因子的危害。在2期高血压未被控制时，应限制竞争性体育活动。

4．心理干预　心理干预已逐渐成为治疗原发性高血压病综合措施中的一个重要组成部分。包括：保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行精神分析疗法、认知疗法、行为疗法、音乐疗法、放松训练、暗示疗法等。

（三）药物治疗

一般认为，血压持续升高6个月，对生活方式调整等非药物疗法无应答，就应考虑接受降压药物治疗。药物治疗指征：①症状性高血压；②继发性高血压；③靶器官损害及合并1型或2型糖尿病；④经非药物治疗血压持续升高者。其中，左心室肥厚是高血压导致儿童靶器官损害最突出的表现，确定有无左心室肥厚对于临床决策很有帮助。

根据美国2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗，除非合并糖尿病或靶器官损害；对高血压1期患儿，如有上述药物治疗指征则应开始药物治疗；对高血压2期患儿，一经诊断即应开始药物治疗。对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童，血压控制目标是降低到同性别、年龄儿童血压的第95百分位以下；对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害的儿童，血压控制目标是降低到同性别、年龄儿童血压的第90百分位以下。美国2004年对儿童高血压分期治疗建议（表11－8）。

表11－8　儿童及青少年高血压的治疗评估频率的建议

药物治疗注意事项：①1期高血压患儿有用药指征时从单药开始，2期患儿为达到目标常需2种或多种降压药联合治疗。所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始，剂量渐增加，直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑添加另外一种类型的药物或联合用药。②选用不影响正常发育，对重要脏器功能损害小的药物。③为既能达到疗效又可尽量减少药物副作用，最好使用药效持续时间长（1/d或2/d给予可持续24h作用）的药物。严重的有症状的高血压应该静脉输注抗高血压药物进行治疗。④经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药剂量，直至停药，不可骤停。⑤降压药剂量的调整不宜过频（频率不可短于2～3d调整1次）。⑥高血压治疗过程中需定期监测血压及评价治疗效果。

儿童高血压常用药物主要有（表11－9）①利尿药：氢氯噻嗪（HCT）、呋塞米（速尿）、螺内酯（安体舒通）；②肾上腺素能阻滞药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔；③血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利（captopril），依那普利（vasotec），赖诺普利（zestril，prinivil）；④血管紧张素受体拮抗药（ARB）：氯沙坦（losartan）；⑤钙拮抗药：氨氯地平（norvasc，络活喜），依拉地平（isradipine），硝苯地平缓释药（拜新同）；⑥血管扩张药（直接作用）：肼屈嗪、美诺地尔（敏乐定）。

表11－9　1～17岁儿童高血压常用口服药物

1．利尿药　适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压，尤其并发心力衰竭者。在肾动脉血栓形成的患儿应慎用。儿科临床最常使用氢氯噻嗪（HCT）。噻嗪类利尿药长期应用可能引起糖脂代谢异常、水电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应。感染后肾小球肾炎水钠潴留引起的高血压患儿应首选利尿药。醛固酮增多症和肾上腺皮质增生症患者出现高血压，药物首选螺内酯。

2．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）儿科临床最常用的ACEI是卡托普利（captopril）。卡托普利在儿科所有年龄段的研究已证实是非常有效的抗高血压药物。在较大儿童中的剂效表明：卡托普利每次0．5mg、1．0mg和2．0mg/kg的效果是一样的，因而推荐最低剂量0．5mg/kg作为＞6个月儿童的初始剂量，当该剂量达不到理想效果时，再增加到每次1．0mg/kg，额外增加剂量多数不能导致更好的效果。一般3d，空腹时服用。新生儿要保持血压正常，剂量应低至每次0．01mg/kg，一般0．1～0．3mg/（kg·d）。在成人中卡托普利不良反应包括干咳，高血钾，血管神经性水肿，低血压，肾小球滤过率下降，在儿童中不多见。但在新生儿，特异性不良反应有显著低血压、尿少和神经系统并发症。

ACEI在肾动脉狭窄患者应用的安全性有争议。对单侧肾动脉狭窄，可应用ACEI，但是服用后应监测肾功能变化。对于双侧肾血管疾病或者一侧肾动脉严重狭窄的患者，应用ACEI可导致急性肾衰竭，是绝对禁忌证。其他禁忌证包括：合并高钾血症、严重肾衰竭、主动脉瓣狭窄和梗阻肥厚性心肌病。

其他ACEI类有贝那普利（洛汀新）、依那普利。近年儿科临床研究肯定雷米普利（ramipril），每次6mg/m2，1/d对多种小儿肾性高血压及其合并的蛋白尿有效。

3．血管紧张素受体拮抗药（ARB）　适应证和禁忌证与ACEI相同。因不会导致咳嗽，现主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。包括氯沙坦（cozaar，科素亚）等。研究表明，ACEI与ARB联合治疗对降低血压和预防微量白蛋白尿更有效，其在儿科中也应有类似作用，但尚需进一步研究明确。

4．钙拮抗药（CCB）　钙拮抗药在儿科临床常用的是硝苯地平（短效的称心痛定）。硝苯地平是CCB中最强大的血管扩张药，无症状的高血压患者不要使用短效硝苯地平，因为血压降低到调节范围以下的危险性，可能远远大于血压降低带来的好处。CCB对糖脂代谢无不良影响，能够保护靶器官，高血压合并高脂血症的患者可首选。硝苯地平起效快，作用时间短，可用于高血压急症。近年来硝苯地平在高血压急症中的应用存在一些争议。因其降压程度难以控制，在成人曾报道诱发心肌缺血和心肌梗死，存在与剂量相关的冠心病病死率增加现象，有人主张放弃使用。但儿科患者对硝苯地平耐受性好于成人，不良反应少而轻微。仍可列为小儿急症高血压的备选药物。不良反应有血管扩张、潮红、头晕、心动过速、感觉异常、低血压、头痛、恶心或呕吐，大剂量时可引起周围水肿、心律失常等。硝苯地平缓释片（拜新同）具有作用时间长，对外周血管作用较明显等优点。苯磺酸氨氯地平（norvasc，络活喜），起效和缓，渐进降压，不良反应相对较小，可显著逆转左心室肥厚、保护肾功能。

5．β受体阻断药　用于高搏出量高肾素性高血压，起效快，疗效高。儿科常用药物有普萘洛尔（心得安）。普萘洛尔是新生儿高血压使用最广泛的非选择性阻滞药。本类药物主要的不良反应是心动过缓，另外对糖脂代谢也有不良影响。因为可导致支气管收缩，在支气管肺发育不良及其他呼吸道疾病的患儿慎用，禁用于哮喘及严重心脏传导阻滞者。普萘洛尔在主动脉缩窄术前应用也是有效的。研究发现普萘洛尔还可以降低主动脉缩窄术后血压升高。有一点需要注意，普萘洛尔治疗，尤其在婴儿和儿童患者，可致低血糖反应，尤其在急症外科术前。美托洛尔（倍他乐克）对血糖水平没有短期的不利影响。美托洛尔每日剂量为1．0mg/kg和2．0mg/kg可明显降低收缩压，每日剂量2．0mg/kg时可降低舒张压，且未发现严重不良反应。

尽管原则上成人用降压药物大多可用于儿童，但某些药物在儿童期的药效学和药动学资料尚未明确。因此，儿童高血压药物治疗应当高度个体化，药物的选用很难有固定方案。用药步骤包括：从小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿药或β受体阻滞药，近年来倾向于将CCB和ACEI作为初始剂型。3～4周如血压未得到满意控制，可用两种降压药（一般不用中枢作用药或强力血管扩张药）。通常，如原发性高血压首选CCB 或ACEI，不能耐受者可选用β受体阻断药；慢性肾脏疾病肾小球滤过率（GFR）＞30ml/（min·1．73m2）时首选ACEI，GFR＜30ml/（min·1．73m2）时首选CCB或β受体阻断药；肾血管性疾病首选CCB或β受体阻断药；如糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI类或者ARB；对于高血压合并高脂血症的患者首选CCB治疗。偏头痛儿童可使用β受体阻滞药和CCB。

（四）儿童重症高血压的治疗

必须严格控制液体平衡。药物治疗涉及两个问题：首先，降压速度的掌握。药物视发病缓急有所不同。血压降低太快也导致脏器低灌注，引发组织缺血，其中脑缺血的危险性最大，降压过程中应注意瞳孔对光反射和视力的变化。目前认为，应在就诊8h内使血压降低25%左右，在随后的26～48h将血压降到正常。其次，在ICU监护条件的情况下选择静脉使用降压药物。静脉给药除快速起效的利尿药呋塞米（1mg/kg）外，其他药物有（表11－10）。

1．硝普钠　首选。本品是直接作用于血管的强效非选择性血管扩张药，用药后数秒钟即起效，停药后1～3min作用消失，血压开始上升。起始剂量从0．5μg/（kg·min）开始，根据病情可逐渐加量，最大用量可达8μg/（kg·min）。极少数病例在长期应用硝普钠后，可发生氰化物中毒，合并肾功能不全的患者应慎用本品。在新生儿，尤其注意不能使血压骤降，否则有致颅内出血的危险。

2．拉贝洛尔（labetalol，柳胺苄心啶）兼有α受体和β受体阻滞作用，能够持续输注或者静脉推注。两种方法：静脉注射0．25mg/kg开始，如无效可于10min后重复使用2～3次，最后剂量可增至1mg/kg，总剂量不应超过4mg/kg；或者按照0．5～3mg/（kg·h）静脉滴注。该药其完全经肝代谢。因此，用药剂量与肾功能无关，常用于嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、终末肾等引起的高血压危象治疗。不宜用于合并心力衰竭、传导阻滞和哮喘的患者。

3．酚妥拉明　本品为α受体阻断药，是嗜铬细胞瘤所致高血压的首选药物，也可应用于其他原因的儿童高血压急症。不良反应主要包括心动过速、腹痛、鼻塞。静注即刻起效，持续时间30～60min。

4．尼卡地平　本品是二氢吡啶类CCB，最近应用逐渐增多，治疗高血压危象安全而且有效。在成人认为与硝普钠同样有效。用药后5～10min起效，维持1h，因无氰化物或硫氰化物中毒的危险，可持续应用更长时间。剂量1～3μg/（kg·min）。常见不良反应有心动过速、头痛、面部潮红等。外周静脉应用有发生血栓性静脉炎的危险，并且可使颅内压增高。禁用于心力衰竭患儿。

此外，硝苯地平0．25～1mg/（kg·次）舌下含服或嚼碎（或拆胶囊取药粉）吞服，5min左右可起效，作用维持时间在6～8h。可用于院前急救及一时不能建立输液通道时。

出现抽搐可用：地西泮0．2mg/kg，缓慢静推，或其他抗惊厥药，并积极降颅压。若高血压脑病和心力衰竭并存时，需注意甘露醇等脱水药，应采用小剂量，必要时先用呋塞米，以免大剂量甘露醇加重心脏负担，使心力衰竭病情恶化。

表11－10　用于小儿高血压急症的药物

（五）急慢性肾衰竭高血压的治疗

1．急性肾衰竭时高血压的治疗　高血压是急性肾衰竭（ARF）时主要并发症之一。ARF本身所致高血压的主要原因是钠、水潴留，血透或腹透去除钠、水负荷后，血压常可恢复正常，在未行透析治疗前，需严格控制水、盐摄入，严重高血压不能药物控制时是进行透析的强指征。但儿童ARF时的高血压更多的原因是由于原发病所致，如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎和溶血尿毒综合征等疾病本身可以导致高血压。对如急性肾小球肾炎、肾病综合征等所致的ARF早期，可试用大剂量呋塞米。若是急性肾小管坏死已形成，即使应用强力襻利尿药亦不能产生利尿效果，且可能加重肾功能的损害，故应避免滥用。噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪必须在肾小球腔内发挥利尿作用，其有效性与肌酐清除率有关，对于GFR＞50%的儿童有效，而对GFR＜30%的患者无效。药物降压可选用ACEI、ARB、钙拮抗药、β受体阻滞药等，往往需多种药物联合。

2．慢性肾衰竭时高血压的治疗　确诊慢性肾衰竭（CRF）时，42%的患儿有高血压。CRF时高血压药物治疗的目的是延缓肾衰竭的进程以及保护心、脑等重要靶器官。应优先选用对肾具有保护效用的ACEI及ARB类药物。透析患儿出现高血压，大多数与透析时体液排出量不足或液体摄入量限制不严有关，减少体液量是最有效的治疗。对促红细胞生成素（EPO）引起的高血压，应减少EPO剂量或停用2～4周再用最少量维持。卡托普利、依那普利、雷米普利的剂量一般应减少50%。福辛普利（蒙诺）是肝和肾“双途径”清除的，其半衰期不受肾衰竭影响，初始剂量可能不需调整。ACEI多可被透析，故要在透析后给予。氯沙坦不被血透清除，透析后不需补充。在肾衰竭时，硝苯地平无须减量，透析后不需要补充。β受体阻滞药对肾素依赖性高血压的血透患儿有效，但在透析时低血压、心力衰竭者需慎用。普萘洛尔、美托洛尔需中度减量，透析后不需补充。

（六）嗜铬细胞瘤围术期降压药的应用

术前常应用α受体阻滞药控制高血压，以防手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降。常用的长效α受体阻滞药酚苄明（苯苄胺），可在术前1～2周开始应用，幼儿每次5mg，儿童10mg，每12h1次。剂量可逐渐增加直至血压得到持续控制，患者临床症状改善。第一剂应用宜临睡前给予，以防突然出现体位性低血压。当接受酚苄明治疗出现心动过速或心律失常时，可加用普萘洛尔，但必须注意普萘洛尔应于酚苄明治疗开始后才能给予，否则α受体阻滞药可激发肾上腺素的分泌、促使高血压危象的产生。术时严重高血压可用短效α受体阻滞药酚妥拉明持续静脉输入或血管扩张药硝普钠静脉输入来控制。