肾动脉狭窄高血压挂什么科

肾血管性高血压是最常见的可以治愈的高血压类型。它的发病率占高血压人群的0．2%～5%。这种形式的继发性高血压患者往往有相当大的TOD和肾功能丧失的危险。至少有90%的肾性高血压是由于肾动脉粥样硬化，只有10%是由于纤维肌肉发育不良或其他原因。肾动脉粥样硬化狭窄是一种老年病，通常累及肾动脉开口及近端1/3，肾周大动脉。在疾病的晚期，可以看到节段及弥散的肾动脉粥样硬化，特别在缺血性肾病患者。这些患者多在50岁以后发生高血压或有高血压病史曾经比较容易控制，后发展为顽固性高血压。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是一种进行性疾病。这些病人大部分患有糖尿病，并常伴有其他部位血管疾病（如颈动脉，冠状动脉和外周循环），且大多数为吸烟者。虽然比较常见于高加索人种，非洲裔美国人也可以发生粥样硬化性肾性高血压。纤维肌肉发育不良倾向影响年轻的白人妇女，其血压在第3个10年的生活中突然增高到2级水平。通常可在腹部或腰部听到杂音，通常在诊断时肾功能尚正常。它常常累及肾动脉远端2/3及其分支，在血管造影下呈典型的串珠样动脉瘤的特征。临床提示为肾血管性高血压的指征总结（表14－2）。

表14－2　诊断肾动脉疾病的临床特点

（一）肾血管疾病的病理生理

肾脏灌注压下降激活肾素血管紧张素系统，导致释放肾素和血管紧张素Ⅱ的生成。血管紧张素Ⅱ靠增加肾上腺皮质醛固酮分泌引起水钠潴留而增高血压。刺激交感神经系统，增加肾内前列腺素浓度，降低一氧化氮的产生是肾血管性高血压的另一发病机制。

（二）肾血管性高血压的诊断

疑有肾血管性高血压的患者不仅要验证动脉病变的存在，还需确定动脉病变是患者发生高血压的原因。疑有肾血管性高血压的患者的确诊依赖于生化或各种影像技术。

1．肾血管性高血压的生化检测　有证据表明，肌酐增高或醛固酮增多症引起的低钾血症，在肾血管性高血压的诊断中敏感性和特异性太低。由于RAS的激活，肾血管性高血压患者50%～80%存在外周血浆肾素活性增高，检测服用卡托普利后外周血浆肾素活性（卡托普利试验）对诊断肾血管性高血压有75%的敏感性和89%的特异性，但尚不足以作为诊断试验。同时测量单侧肾静脉血肾素活性并计算肾静脉肾素活性比值曾是非常流行的方法，但其敏感性及特异性均为75%左右，因其需要有创操作且过程复杂而接受程度较低。这些测量可以通过事先ACEI的干预而更为准确，因其可增加患侧肾素分泌。肾静脉肾素比值可帮助证明解剖病变是引起患者高血压的原因，但因成本较高且许多假阴性结果而不常使用。总之，对肾血管性高血压的生化检查并没有一个性价比很高的检验手段。

2．肾血管性高血压的影像学检查　快速序列静脉肾盂造影（IVP）是最早用于诊断肾血管性高血压的影像学检查。IVP检查有75%的敏感性和86%的特异性。由于其检测分支狭窄或双侧狭窄并不可靠，加上较大的造影剂和辐射照射剂量，目前已不再使用。肾脏多普勒超声具有无创、应用广泛的优势。在一些实验室，其敏感性可达90%～95%。然而，气腹或肥胖可能使肾动脉显像困难，同时该检测较为费时，对操作者技术要求较高。钆增强磁共振血管造影（MRA）和螺旋CT与静脉增强扫描（CT血管造影）是较为昂贵的肾动脉显像方式，因其无创性而越来越普遍地获得应用。这两种检测手段对肾主动脉狭窄的敏感性和特异性均超过90%，但并不适用于检测分支病变。随着成像技术的改进，图像质量可得到进一步提高。故2004年美国肾脏病学会已将MRA列为诊断肾动脉疾病的检查项目，并用于评估肾血管性高血压。服用卡托普利后进行标记二乙三胺五酸（测量肾小球滤过率）或MAG－3（测量肾血流量）的核素肾图检查是损伤最小的检测肾脏灌注和功能的方法。其整体敏感性和特异性分别为90%，尤其对于有早期肾血管性高血压的患者其特异性和敏感性较高。检测前只需停用ACEI或ARB，单剂卡托普利的不良反应是罕见的。核素肾图还提供肾功能信息。如果到峰值的时间最初是正常的而使用卡托普利后变为异常，那么通过肾血管成形术治愈或改善高血压的可能性就较高。

动脉内数字减影血管造影最常用于了解肾动脉解剖并确定是否存在动脉狭窄。此外，可以确定病变类型（开口处，非开口处或分支）。其缺点是需要动脉穿刺，成本高，有造影剂肾功能损害的风险。在许多中心，如果存在病变则同时进行经皮肾血管成形术。

最近临床试验和meta分析提示常规肾动脉血管成形术与药物治疗比较对于高血压的治疗收益甚小。一般来说血管成形术并无帮助，除非肾功能在血压控制良好情况下仍持续下降。

注：肾动脉80%以上的狭窄才会影响肾功能。较小的狭窄并不影响肾功能并且不会从支架或者血管成形术中获益。存在解剖上的肾动脉狭窄并不意味着病变就与血压增高有关（功能性肾动脉狭窄）。

当诊断肾血管疾病的时候，临床医师需对现有资料进行综合判断，非侵袭性放射学或生化筛查测试如果阴性，可排除肾动脉狭窄。