肾性高血压的治疗

管理肾脏病患者的高血压极具挑战性，因其不仅侧重于降低血压还需要使MA降低，阻止大量白蛋白尿或蛋白尿的进展。这通常需要联合用药以达到JNC7推荐的降压目标＜130/80mmHg。表14－3列出了近期管理肾病患者高血压的指南。这些指南一致推荐降压要达到或低于130/80mmHg以预防肾脏和心血管事件并减少器官损伤。源自NHANESⅢ的数据表明只有11%正在接受降压治疗的糖尿病肾病患者能达到旧的降压目标＜130/85mmHg。

表14－3　NKF－K/DOQI慢性肾脏疾病血压管理和降血压药使用指南

在治疗肾性高血压患者时需要遵守一些原则。包括紧盯目标血压并努力达到，如果使用ACEI或ARBs后血压接近目标而血清钾＜6mmol/L或血肌酐较基线增高＜30%则可以继续用药治疗。若有糖尿病，则需确保糖化血红蛋白（HbA1c）＜6．5%，所有这些病人均应服用小剂量阿司匹林75～150mg/d，并联用他汀类药物以使低密度脂蛋白胆固醇（LDL）＜2．6mmol/L。此外，ARBs或ACEI应作为治疗方案的一部分，除非在第四期肾病因贫血和高钾血症而管理困难，需在开始透析再用。其他的RAAS阻滞药及β受体阻滞药和钙通道拮抗药均可用于达到目标血压。

最后，蛋白尿或大量白蛋白尿患者应每年复查一次，以确保减少蛋白尿目标的实现。在ACEI或ARB最大剂量下可预期减少30%～35%的蛋白尿。此外醛固酮受体拮抗药可不依赖于血压下降而额外减少30%～40%的蛋白尿。对于未使用ACEI或ARB 的3期以上肾脏病患者使用二氢吡啶类钙拮抗药是一个禁忌证，因其并无减缓肾脏病进展的益处。

以上治疗方案可最大限度地减少心血管风险并明显延长肾功能。