血管病变的早期评估

临床上应重视高血压血管病变的早期检测，及早干预可最大限度地降低心脑血管疾病的发生率和病死率，改善患者预后。正是基于对血管病变——高血压——终末期血管疾病发生发展过程学术理念的认识加深，对血管综合危险评价重视程度也逐渐增加。近年来，国际上血管早期检测技术研究及其推广均取得了很大进展。2004年6月，我国卫生部批准将血管病变早期检测技术向全国推广，其主要内容是用无创检测方法发现亚临床血管病变，促进早期干预，预防严重血管事件的发生；2005年，美国心脏病学院（ACC）提出了将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待的VHP概念，很快在医学界得到广泛认可；2006年，中国医师协会主导推出了《下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识》；2007年，欧洲高血压和心脏病学会的高血压防治指南中首次将血管结构和功能检测列为评估指标……这些进展都强调了对动脉粥样硬化和高血压血管病的早期联合测评与干预。针对高血压患者，采用当前临床开始使用的动脉脉搏波传导速度（PWV）和踝肱指数（ABI）作为代表动脉硬度早期无创检测的指标，筛选高危病人，实行预防保健、早期检测、积极治疗、血管康复的综合血管健康防治模式，可以为降低血管病疾病发病率与病死率探索新的出路。

高血压病早期其实是血管的病变，主要表现为动脉硬度的改变。传统的血管检测主要是通过体表或血管内超声、CT、MRI及数字减影血管造影（DSA）发现血管壁厚度和粥样斑块等结构性改变，不能早期发现血管病变，导致错过早期干预的时机。既往通过有创性检测测定脉搏波速和中心动脉压等动脉硬度指标，虽然对心血管事件有良好的预测作用，但由于其操作复杂、并发症较多、成本昂贵等原因不利于在临床上推广；近年来，血管结构与功能的无创检测技术迅速发展，一些能早期发现动脉壁异常的无创性检测方法已经具有临床应用价值，为动脉硬度检测的全面推广提供了可能。目前临床应用较广的评估高血压患者动脉硬度变化的无创检测指标主要有脉搏波传导速度（PWV），踝臂指数（ABI），增益指数（AI），内中膜厚度（IMT）。

（一）高血压患者的脉搏波传导速度

脉搏波传导速度能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价动脉硬度的经典指标。通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV。高血压病患者的PWV还可受肥胖、血脂、多糖等多种代谢因素的影响。多项研究表明PWV是心血管病独立的危险因子。如Boutouyrie等报道了一项对1　045例原发性高血压患者的随访研究，平均观察5．7年，首次证实通过测定脉搏波传导速度所反映的主动脉硬度是原发性高血压患者发生主要冠状动脉事件的重要预测因子。Stefanadis和他的同事们报道了一种新的评价主动脉弹性的方法，主要是通过血管内记录新近确诊的冠状动脉患者主动脉压力－内径关系来反映主动脉硬度。对54例患者平均3年的随访中，主动脉硬度是最有效的预测再发急性冠脉事件的指标。Gunarathne等报道了无创性测量动脉硬度可以对看起来健康的人口进行心血管疾病危险分层。因此，通过早期检测动脉硬度并进行早期干预治疗是降低高血压等心脑血管疾病发病率和病死率的重要措施。

在高血压病人群进行PWV的检测不仅有利于早期发现亚临床血管壁结构改变，而且能够指导并监测药物治疗方案。目前研究最多的是降压药物对大动脉僵硬度的作用。因为许多临床研究表明，不同的降压药物在血压降至同一水平时，对动脉僵硬度的改善程度不同。大规模临床试验和图像诊断方法的进步，证明动脉硬化是可以逆转的。Complior研究给予1　703例高血压患者血管紧张素转换酶抑制药和利尿药治疗高血压，并长期随访。通过测量大动脉PWV来评估抗高血压药物治疗改善动脉僵硬度的能力。在评估中使用PWV自动测量装置和严格的评估标准能够获得充分有效的结果，这项研究首次表明在高血压患者中将PWV作为大规模临床干预治疗的评估终点是可行的。目前另一些临床研究表明，血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞药能改善高血压患者大动脉弹性。PWV可作为评估不同降压药物干预治疗后，动脉功能改善的新指标。

（二）高血压患者的踝臂指数（ABI）

踝臂血压指数是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。测量ABI的目的是评估下肢动脉血管的开放情况，而下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。根据NCEPATPⅢ，下肢动脉疾病为冠心病的等危症，及早发现下肢动脉疾病对于心血管疾病的预防有重要意义。

ABI检测是诊断下肢动脉疾病的简便、可靠地无创性技术，可提供客观可靠的信息，与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性，ABI的阳性预测率为90%，阴性预测率为99%，总的准确率为98%。除用于诊断外，ABI检测还有助于对患者预后进行评估，从而为患者治疗策略的制定提供可靠依据。ABI＜0．90为异常；ABI值在0．41～0．90时表明血流轻到中度减少，ABI值≤0．40时，血流严重减少。随着对ABI研究的不断深入，此指标的意义已经不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断。越来越多的证据表明，ABI可作为心血管系统风险评估的重要指标，与心血管病死率以及全因病死率密切相关。

高血压病可导致动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）或使其加重，临床上常见的有外周动脉闭塞性疾病，研究表明，这种疾病将来发生心脑血管病较正常人群要高。有研究发现，33例老年高血压患者中有54．5%的患者ABI≤1．0，高血压组与正常血压组相比ABI值明显降低，提示ABI值可作为老年高血压患者动脉粥样硬化的指标。HOPE研究入选的高血压病患者52．6%ABI＜0．9，随访4．5年ABI在0．6～0．9的患者全因病死率为12．4%，ABI＜0．6的患者全因病死率为14．2%，而ABI正常的患者全因病死率仅为8．5%，有间歇性跛行（intermittent claudication，IC）的临床症状的PAD患者全因病死率为17．5%（P＝0．0001）。因此，ABI不仅可用于高血压病患者的危险分层，而且是一个评价预后的可靠指标。

（三）高血压患者的增益指数（AI）

中心动脉压是心脏射血后，血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递，前向压力波在阻力小动脉部位产生反射，并逆向传递，并与前向压力波在收缩晚期或舒张早期重叠融合产生的压力波。目前测定中心动脉压的方法分为有创和无创两种，第一种是通过有创设备直接测得；第二种是通过无创性设备分析颈动脉和桡动脉平面的脉搏反射波增益指数（AI）获得。

ASCOT研究表明，采用不同的药物降压方案，各组间的肱动脉血压下降幅度无差异，但各组间中心动脉压的下降幅度差异有统计学意义，提示中心动脉压更适于评估心脏血管疾病的发生和发展。STRONG研究证明，使用反射波增益指数（AI）检测获得的中心动脉压，其预测心血管事件的能力优于外周动脉（肱动脉）压。反射波增益指数（AI）通常指反射波高度（增强压）与收缩压力波高度（即脉搏压）的比值；通过检测到的AI、脉搏波、肱动脉血压使用转换方程计算出中心动脉血压。动脉硬化时，动脉顺应性降低，波的反射速度加快，使本应落在中心动脉舒张期的反射波提前到收缩晚期，使中心动脉收缩末期压及增益指数增加。张维忠等人的研究认为AI值与年龄、血压、脉压呈正相关，与身高、体重及心率呈负性关系；同时测量的PWV、小动脉弹性系数C1、C2等动脉弹性指标均显示与上述因素存在相关性。Kingwell等研究发现，大动脉的硬度指标PWV和AI均与心脏缺血开始时间呈负相关，即PWV和AI越大，心脏越易缺血。但近来一项有关于中老年人群的动脉弹性横断面调查中显示AI值与cfPWV之间无相关性，并且与主动脉顺应性之间呈弱相关和负相关，因而提示AI值作为反应主动脉硬度的指标仍具有一定的局限性。另一项有关糖尿病患者动脉硬度的横断面调查结果显示糖尿病患者与正常人的AI值无差别，但糖尿病cfPWV明显高于正常人群；年龄、性别、心率、体重、外周阻力等因素对AI值也存在显著影响，在研究AI与主动脉硬度的关系时必须予以考虑。较矮的个体脉搏波反射位点则会相应缩短，使得反射波提前与主收缩波融合，AI值增大；心率减慢可使主收缩波和反射波的间期延长，AI值减小；外周阻力增加可使反射波的振幅增加，AI值增大；相反外周阻力减小时，AI值减小，这一点也可以解释为何糖尿病和肥胖个体，尽管动脉硬度增加，但由于外周阻力减小，AI值依然不变或减小。PWV和AI随年龄增长而增加，但有研究表明AI值在PWV仍在增加时（约60岁）即出现下降趋势。Anglo－Cardiff研究显示在青年人群中AI值随年龄变化的趋势较为明显，而在老年人群中PWV随年龄变化的趋势较为明显，因此认为PWV是老年人主动脉硬化较为敏感的指标。

（四）高血压患者的动脉内中膜厚度（IMT）

动脉IMT是指动脉腔－内膜界面与中膜－外膜界面之间的距离。IMT测定方法无创、价廉、无射线损害，便于用来筛查动脉粥样硬化。越来越多的研究证据显示，颈总动脉IMT是心脑血管事件危险性的独立预测指标。颈动脉IMT每增加0．1mm，患者发生心肌梗死的危险性可增加11%。研究显示，高血压可显著增加IMT增厚的速度。内－中膜厚度（IMT）也是一种早期反映大动脉硬化的无创性指标。如果说PWV反映动脉弹性的功能改变，IMT测定则显示了动脉硬化的结构改变。颈动脉作为大动脉的一个窗口，颈动脉IMT可定量和定性地反映早期血管病变。我国高血压指南明确指出，IMT≥0．9mm或出现动脉粥样斑块是靶器官损害的表现。王薇等对北京地区1　331人基线血压水平、10年血压变化和颈动脉粥样硬化的研究发现，45～74岁血压正常高值人群中颈动脉粥样硬化是普遍存在的，颈动脉IMT增厚与斑块的发生率分别为46．3%～51．0%和32．8%～33．3%。印小荣等研究显示，与正常血压组比较，血压正常高值组的颈动脉IMT增厚（0．58和0．75mm），肱动脉IMT增厚（0．45和0．57mm），氧化低密度脂蛋白（ox－LDL）水平增高。颈动脉IMT与24h收缩压（P＜0．001）及ox－LDL（P＝0．002）相关。FemiaR以墨西哥糖尿病研究人群1　536名患者为研究对象，于基线期以及3．5年后分别测量颈总动脉内中膜厚度（CCA－IMT）。在136名高血压前期患者中，颈总动脉平均厚度（0．72mm）介于正常血压（0．615mm）和高血压（0．725mm）之间。校正性别、年龄、体重指数、总胆固醇、降压治疗和糖尿病等诸多因素后，正常高值血压水平仍独立相关于更高的CCA－IMT。在3．5年的随访中，CCA－IMT平均增加了0．035mm，性别、年龄、血压和糖尿病，是CCA－IMT增厚的显著独立预测因素。以上研究均证实在高血压前期颈动脉内－中膜厚度已开始发生改变，随血压的升高IMT逐渐增大，动脉粥样斑块增多。