经济因素对高血压治疗的影响

药物经济学研究中的成本包括直接成本、间接成本和无形（隐性）成本；这三种成本构成了病人治疗的总成本。直接成本是直接应用于医疗所需的一切费用，又分为直接医疗成本和非直接医疗成本。直接医疗成本是指用于治疗方案所耗的医药资源，包括药费、医疗费、检验费、护理费及住院费等。非直接医疗成本指与病人治疗有关的一切支出，包括医生的时间和工资、病人的伙食、病人的运输、家属照顾等。药物经济学评价中若未作非直接医疗成本的计算，应在分析中加以说明。间接成本是指由于疾病而导致的早亡、伤残、劳动力丧失（休学、休工）等而致的工资或收入损失等。隐性成本（无形费用）是因患病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以确定无法用货币确切表示的费用。

2005年，美国治疗高血压的费用为597亿美元（其中药物占37%，住院费用占17%，护理相关费用占17%，其他相关费用占29%），但是，高血压的治疗不仅只是治疗降血压本身，还包括对其导致的并发症的治疗。治疗高血压导致的心血管疾病的费用为3　935亿美元（其中药物占12%，住院费用占38%，护理相关费用占9%，其他相关费用占42%）。一项META分析显示，治疗高血压可大大降低主要事件的发生，使心血管事件减少22%，脑卒中减少31%，心力衰竭减少46%，心肌梗死减少14%，心血管事件病死率减少16%，总体病死率减少10%。

2001年完成的一项研究分析了6个中低收入国家和地区与1个高收入国家在高血压卫生保健方面的支出状况，利用Markov模型分析高血压及其主要并发症——冠心病和脑卒中的治疗费用，并分析了充血性心力衰竭的治疗费用。结果显示，2001年由血压控制不良造成的花费约4　150亿美元，支出主要用于缺血性心脏病和脑卒中的治疗，在东亚地区，此类支出占总支出的66%；治疗心力衰竭的费用占9%～22%；仅5%～15%的费用用来治疗高血压本身。按人均数字看，高收入国家平均花费为399美元/人，在发展中国家和地区，东欧和中亚的平均花费最多（65美元/人），而撒哈拉沙漠以南地区、南亚和东亚地区最少（4～6美元/人）。如果能将血压控制在理想水平，目前不合并心血管疾病的成年人群10年内可节省1万亿美元的治疗费用。在南亚、东亚、撒哈拉沙漠以南地区，总的卫生保健费用支出中用于高血压并发症的比例较低，主要反映了其人均收入低以及到医院的就诊率低。以上数据表明，虽然目前大部分费用支出是在发达国家和地区产生的，但是由于发展中国家和地区的疾病谱在逐渐转变，今后这些地区用于心血管疾病、尤其是治疗高血压并发症的总费用的上升趋势将会加速。

近年来新的抗高血压药物层出不穷，其中一些药物的价格较贵。另一方面，新的治疗策略要求强化血压控制，大部分患者需要联合用药才能达标。因此，如何针对高血压的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗药物和治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。

抗高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括患者的危险水平，降压疗效和对临床终点事件的影响，以及治疗的依从性和安全性。药价并不等于治疗成本，它在整体成本中所占的比例依据高血压患者的危险程度不同而不同。因此，仅关注药物的价格是不够的，还应重视治疗的整体成本和价－效比。

长期以来，由于降压作用肯定和费用低廉，传统降压药物，如β受体阻滞药或噻嗪类利尿药，必要时两药合用，一直被提倡作为所有高血压患者的一线治疗。与长效钙通道阻滞药或血管紧张素转化酶抑制药比较，它们的降压效果无显著性差异，并且前者的费用节约了百倍。对于轻度危险的高血压患者，利尿药和β受体阻滞药具有最好的价/效比。那么它们对于中、高危的高血压人群是否也具有经济效益呢？近几年来若干个大规模临床试验对此进行了初步评价。2005年发表的ASCOT研究结果表明，如果采用长效CCB和ACEI联合的新治疗方案，虽然药品费用进一步增加，但在改善远期预后方面新药联合组显著优于老药联合组。

LIFE试验是一个双盲，随机，对照试验。该试验比较了9　193例合并左心室肥厚的原发性高血压患者随机接受ARB氯沙坦或β受体阻滞药阿替洛尔长期治疗对预后的影响。结果氯沙坦组脑卒中的风险减少25%（p＝0．001），而两组血压控制的程度相似。氯沙坦的价格是阿替洛尔的几百倍，能够产生经济效益吗？Jonsson等对此作了经济学评价。通过把脑卒中绝对风险的减少和预防脑卒中而生存的年数结合起来估计生存年限，计算的总费用包括研究药物总费用、脑卒中相关费用及增加的调查费用。按照2003年瑞典的物价计算费用，所有费用及结果按照每年3%的贴现率计算“净现值”。结果：与阿替洛尔相比，氯沙坦治疗使每个患者生存时间提高0．092年（95%CI/0．038，0．146），脑卒中相关费用的减少抵消了80%氯沙坦药物治疗费用的增加。这在瑞典是可接受的具有成本/效益治疗标准的上限范围内。因此根据LIFE试验的经济学研究结果可以认为，与阿替洛尔相比用氯沙坦治疗合并左心室肥厚的高血压，是一种具有成本/效益的手段。正如2004年新的WHO/ISH高血压指南所指出：“有强制指征的病人服用另有裨益的药物，即使较贵，可能价/效比更好。”

严格控制血压需要更多的药物联合。那么较多药物的合用是否会影响到治疗的成本/效益比值？Elliott等综合≥60岁合并糖尿病患者的资料，对照血压≤140/90mmHg （JNC－5目标）与血压≤135/85mmHg/（JNC－6目标）进行成本/效益分析，发现更低血压组的抗高血压药物费用虽每年增加414美元，但在对治疗脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及终末期肾病的费用减少。其结果是增加了4．8个生命年，而总体费用反而减少1　450美元。在UKPDS中，严格控制血压组的治疗总成本每例虽增加了740美元，但并发症的治疗费用减少了949美元。若分别按每年6%和3%折扣计算，每例总成本实际上分别节省了74美元和133美元；而获得的生命年分别比一般控制血压组多0．33年和0．50年。同样，在HOT研究中，较低目标血压的效果可以节省糖尿病患者的费用。

ACEI、ARB和长效CCB作为高危人群的强适应证以及为了强化血压的控制而联合用药虽增加了药物费用，但因减少了并发症的治疗费用反而节约了总的成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的价/效比。总之，价/效比越小越经济而不是药费越便宜越好。

但亦应根据具体情况具体分析，高血压是一种需要改善生活方式及需要长期治疗的慢性疾病，其中大部分患者需终身治疗，经济发达与欠发达地区差距较大，故治疗费用的高低将明显地影响用药率及控制达标率。在一些经济不发达地区，若农民年人均收入为4　500元，城镇居民最低生活保障为每月160元，决定了许多人不可能支出很多费用来治疗无症状的高血压，所以治疗高血压的药物大多数是硝苯地平、尼群地平、卡托普利、氢氯噻嗪、北京降压0号等，治疗费用在每月10～20元，一般不超过每月50元。一项对农村地区833例高血压患者治疗观察，如开出每月＞50元的治疗高血压药物，患者在第二次就诊时将会提出更换价廉的药物，或者告诉医生已自行更换药物，高血压的治疗费用将更为明显地影响高血压患者用药的依从性，在经济欠发达地区，低费用高疗效的治疗模式将明显地提高高血压的达标控制率，对于提高高血压患者生存质量有着巨大的社会效益。因此医务人员对高血压患者治疗时要注意到治疗费用的问题，要了解该患者是否能长期坚持服用你所开的药物。但廉价的药物的缺点是短效，每日要服药2～3次，易产生漏服，且易引起血压波动。在患者经济能允许的范围内尽可能用长效的降压药物，便于服药方便，依从性好，血压控制稳定，提高控制率，降低并发症发生。