生存质量的监测

（一）抗高血压治疗及其对生存质量影响的长期临床试验

有几个长期试验已经评估了抗高血压治疗在减少心血管疾病发病率和死亡率方面的效果，但只有少数试验包括了生活质量的评估。第一个长期的临床试验是老年人收缩期高血压的治疗对生存质量影响的SHEP试验。这项试验目的是要明确单纯利尿药和β受体阻滞药能否使单纯收缩期高血压的控制令人满意，而且需明确，是否会减少心血管并发症。是否会产生新的不良反应事件。尤其令人关注的是降血压药物可能对老年人的认知或情绪有负面影响，尤其是Applegate等引用以前的研究结果表明对于老年人和中年人抗高血压治疗对生存质量的不良反应是截然相反的。该试验是一项随机，多中心，双盲，安慰剂试验。试验的患者60岁以上或有收缩压＞160mmHg/舒张压＞90mmHg。将4　736例受试者随机分为积极治疗组和安慰剂组，随访的平均注册5年，16个临床试验中心。积极治疗包括氢氯噻嗪（12．5～25mg），阿替洛尔（25～50mg），或利血平（0．05～0．10mg）。该试验还旨在提供一个简单的着眼于一个特定的药物疗法的作用措施的认知，情感和生理功能和休闲活动。行为评价于随机化后治疗前开始对所有参加者的认知障碍，抑郁症状和情绪障碍进行了评估，每年2次每次20min，一年1次的参与者回答的问题对日常生活能力（ADL）和他们的活动社会网络。此外，受试者在16个中心获得更详细的评估每年的认知功能，其中包括：精神运动速度，注意力，视觉扫描，心算，语言表达能力，口语记忆，假设测试。问卷的管理，行为等级评定，集中训练，标准化的程序等两组之间没有任何的差异。积极治疗组和安慰剂组在认知功能，忧郁症状和情绪障碍等方面，有一些轻微的差异。

（二）短期的临床试验

包括常见的抗高血压药物试验，包括治疗方案为1年的最长期限的临床试验，以抗高血压药物对病人短期的生存质量的影响为研究。针对利尿药，β受体阻断药，钙通道阻滞药，ACE抑制药和ARB类对患者自主症状，精神卫生，总体运动，身体能力和社会交往的影响为指标。

1．利尿药　噻嗪类利尿药是最常用的处方类利尿药物，此类药物中，常用的有氢氯噻嗪。降压作用主要通过排钠、减少细胞外液容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2～3周达最大作用。由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。因此，现在推荐使用小剂量。例如氢氯噻嗪，每日剂量不要超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。非噻嗪类利尿药，此类药物中，常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2＋内流，以减少细胞内Ca2＋浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，使血压下降。该药降压安全、有效，抑制左心室肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。适用于各型高血压，对重度高血压患者疗效更好。不良反应主要是乏力、头晕头痛、胃肠道反应。长期使用应注意电解质失调，应定期查血钾、血钠。严重肝、肾功能不全者禁用。需要注意的是，保钾利尿药可引起高血钾，不宜与ACEI合用。襻利尿药主要用于肾功能不全者。痛风患者禁用、尽管与降压相关的各种生化变化（如，低钾血症，高血糖，高尿酸血症）和其有关，其中大部分似乎与剂量的关系更明显。与服用安慰剂相比，利尿药的一种常见的不良反应是性功能障碍，尤其是老年高血压患者。然而，人们似乎普遍认为噻嗪类没有明显的不利影响，对高血压患者的认知功能和行为，一般意义上的幸福，社会活动和娱乐，没有明显的影响。对生活质量的影响，利尿药在老年人高血压病人没有像其他类型的降压药被广泛批评。因此，这个年龄组的结论并不一致。在一些试验中，也可能是因为部分低灵敏度的仪器所致的。多药物联合试验，比较不同的利尿药和利尿药联合β受体阻滞药，ACE抑制药，钙通道阻滞药。使用不同剂量的噻嗪类利尿药，无论较低剂量和较高剂量，在对生活质量影响方面有相同的结果。一项交叉设计试验，比较氢氯噻嗪（25mg）或clopamide（5mg）对17例患者，平均年龄为62岁治疗6周的结果。结果显示两组患者血压控制类似，血液生化值，以及综合生活质量问卷结果基本相同。为期1年的一项研究显示，轻、中度高血压患者接受安慰剂或氢氯噻嗪（25mg或50mg，每日2次或1次），或肼苯达嗪，甲基多巴，美托洛尔，或利血平，显示对患者的心理影响，认知功能，运动技能的影响是类似的，无论是在记忆能力和患者的血压方面，治疗组和安慰剂组没有明显差别。另一项试验相比，氢氯噻嗪和多沙唑嗪，一个α1受体拮抗药107例，报告整体生活质量之间无显著差异。

2．β受体阻滞药　此类药物中，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（＞80/min）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。对老年人高血压疗效相对较差。该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者。

3．钙通道阻滞药　在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩张冠状动脉作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。此类药物，主要可分为3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，中国收缩期高血压临床试验与欧洲收缩期高血压临床试验，得出相似的结果，在患者服用了尼群地平2～3年，对心血管系统具有保护作用，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。硝苯地平是我国长期以来，常用的治疗高血压的药物，多年来未发现有明显的不良反应，但最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。足踝部水肿的高发生率是使用钙离子拮抗药的明显不良反应，无论开放试验还是双盲试验都得到了证实。对于高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂。氨氯地平为第2代CCB，对血管平滑肌细胞比对心肌细胞的钙通道具有更大的选择性，作用时间更长，24h平稳降压，且对收缩压的作用更大一些，可安全有效地用于高血压病的治疗，尤其合并冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛者。

4．ACEI类　此类药物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周达最大作用。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、肾功能受损的高血压患者具有较好疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5．ARB类　此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周达最大作用。该类药物的适应证和禁忌证方面与ACEI相同。其最大优点在于该药物直接相关的不良反应很少，不引起干咳，是ACEI不良反应的替换药。