高血压与肾功能不全

肾是高血压造成损害的主要靶器官之一，肾脏疾病也可继发高血压，且肾功能不全会影响治疗高血压的有效药物剂量，两者互为因果，相互促进。UKPDS、MDRD、MRFIT等研究表明，降压达目标值可显著延缓慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）患者肾小球滤过率的下降。2005年中国高血压病防治指南指出：“舒张压每降低5mmHg，可使终末期肾病的危险减少1/4”。

各国高血压防治指南均指出，高血压伴慢性肾功能不全者应严格将血压控制在130/80mmHg以下，以阻止肾功能的进一步恶化。对尿蛋白≥1g/d者，血压应进一步控制在125/75mmHg或以下有利于改善蛋白尿。

肾脏疾病相关的高血压很大部分原因是体内水钠潴留，治疗的第一步就是限制钠盐的摄入，这样有利于血压的下降，即使不能充分降压，减少氯化钠的吸收也可使患者对大多数降压药的敏感性增强。

临床中，相比其他药物，ACEI和ARB不仅能降低系统血压，而且可以改善肾内血流动力学，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，所以应是高血压合并慢性肾病的首选药物。而且，越来越多的证据表明，应用ACEI及ARB类药物抗高血压治疗时额外的肾脏保护作用，甚至远超过它们降压本身。ACEI其卓越的功能主要体现在以下几方面：①能有效降低肾血管阻力，扩张入球及出球小动脉，且以出球小动脉的扩张占优势，缓解了肾小球内高压、高灌注及高滤过状态。②ACEI能降低毛细血管静水压，增强肾小球基底膜的机械屏障功能，抑制系膜对大分子物质的摄取和清除，从而降低尿蛋白，且该作用不赖于降压效应。③抑制血管紧张素Ⅱ产生从而阻断其促进肾小球硬化的作用。④阻断RAAS维持肾脏调节水钠平衡的功能。⑤改善胰岛素敏感性，延缓慢性肾衰竭的进程。⑥可能改善脂代谢异常。⑦恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性。

相对于ACEI，ARB的优势在于其不影响激肽释放酶－激肽系统，无咳嗽等不良反应。它为血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，可同时阻断血管紧张素Ⅱ合成的经典途径与非经典途径，无所谓的AngⅡ“逃逸现象”。至于两者联用是否能给患者带来更大的效益，目前尚无充分的证据。从理论上ARB和ACEI合用可更完全地阻断RAAS系统，很多的研究也证实两者联合应用可有效地减少蛋白尿，对肾具有明确的保护作用。但对合并有慢性心力衰竭的患者联合应用这两种药物时要慎重，因为最新的研究也发现联合应用比单用ACEI的疗效并不增加，而低血压、晕厥以及肾脏损害的危险显著增加。因此对于两者联合应用的利与弊尚有待进一步的临床研究。

如果应用ACEI或ARB后血压并未降低至130/80mmHg或更低，应该加用其他类降压药以使血压达标，利尿药是明智的第2种选择。它可通过利尿减少水钠潴留，且能增强ACEI及ARB降压疗效。近年来不断更新的高血压指南也一直将其作为控制血压的主要药物。对大多数高血压伴肾功能损害者，如Scr＜159μmol/L，常使用小剂量噻嗪类或类似噻嗪类利尿药，其对肾功能受损的影响相对较小；当肾功能损害较重Scr≥159μmol/L，推荐应用襻利尿药，因此时噻嗪类利尿药已无疗效。对肾功能损害伴高尿酸血症者，利尿药需慎用。

肾功能受损降压治疗时，一些药物短期和长期的效果是不同的。如二氢吡啶类钙通道阻滞药除降压作用外，还可增加肾小球滤过率，在基线水平以上可持续6个月，但目前的研究结果显示，上述作用主要依赖其降压效应，至于其是否具有长期的肾保护作用目前尚不肯定。相对的，ACEI或ARB，肾功能可以暂时地减退，以血清肌酐升高作为警报。然而，持续用药和长期治疗可以明显减低肾功能减退的发生率，并对预防肾衰竭有长期益处。