高血压并发糖尿病

（一）高血压与糖尿病的关系

高血压与糖尿病（diabetes mellitus，DM）均为心血管疾病最常见的危险因素，若两者并存心血管事件的发生率明显升高。据统计，糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍或更多。HDS（hypertension in diabetes study）研究中糖尿病患者收缩压仅升高14mmHg，发生脑卒中的危险性增加2倍，发生心肌梗死的危险增加50%。

高血压人群发生糖尿病的概率较非高血压者高，有5%～10%的原发性高血压病患者同时伴有2型糖尿病，而近40%的2型糖尿病患者同时合并有高血压。总之，高血压与糖尿病是独立但又关系密切的疾病。现已有大量的证据表明两者具有高度的家族聚集性，均为多基因遗传性疾病。胰岛素抵抗被认为是高血压病和2型糖尿病共同的病理生理基础，临床中大约一半以上的高血压合并糖尿病患者出现不同程度的胰岛素抵抗，肥胖者尤其明显。当发生胰岛素抵抗时，胰岛素敏感性降低，作用减弱，血糖升高；胰岛素抵抗可兴奋交感神经，促进儿茶酚胺合成，导致小动脉收缩，压力增加，同时还促进肾小管对水钠的重吸收，导致钠水潴留，进一步升高血压。

血压长期增高动脉壁增厚变硬，弹性下降，内径变小，造成局部缺血，引起或加重糖尿病患者大血管和微血管并发症，加重糖尿病病情的发展。而高血糖会引起动脉内皮功能异常，血管重塑，加快和加重动脉硬化，导致管腔狭窄，血压增高。为此，丹麦学者把高血压和糖尿病并存者喻为“处于双倍危险境地”的人群。其危害性不是1＋1＝2，而是远远＞2。由此可知，高血压与糖尿病是致命的联合。高血压是心血管事件最常见和最重要的危险因素，而糖尿病通常被称为冠心病的“等危症”，两者并存其大小血管病变的危险性成倍增加，冠心病、心力衰竭、脑卒中及肾病的发生率和病死率明显升高。

（二）高血压合并糖尿病的治疗

高血压合并糖尿病的治疗必须要遵循循证医学的模式，重视综合干预，在优化生活方式的基础上应用药物强化治疗，使血压、血糖、血脂等早日达标，以减少或延缓并发症的发生和发展。要个体化的选择降压药，不能单以血压降低为目的，应最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险，提高患者的生活质量。对糖尿病患者血压的控制目标，我国高血压防治指南规定，应降至130/80mmHg以下，如果并发肾功能受损，蛋白尿达到1g/24h以上时，应使血压降至125/75mmHg以下，这样可减缓糖尿病患者肾脏疾病的进程，降低心血管事件的发生。

1．ACEI与ARB　有证据表明，在众多降压药中，ACEI和ARB在降压之外还有额外的益处，可以明显改善高血压合并糖尿病患者的预后。ACEI或ARB类药不干扰糖脂代谢，甚至可降低三酰甘油和游离脂肪酸。两类药可改善肾小球内“三高”，减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）发生和发展。两者还能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素受体的数量，加强磺脲类及胰岛素的降糖作用。中国高血压防治指南、美国JNC7及国际糖尿病联盟（IDF）均指出若无禁忌，推荐所有伴高血压的糖尿病患者首选ACEI或ARB类药物，其中一种不能耐受用另一种替代。如果治疗无效或降压不充分，可在此基础上加用其他作用机制不同的药物，如长效CCB、β受体阻滞药或利尿药等。

ACEI抑制AngⅡ生成，阻断RAAS系统，达到降低动脉血压的目的。此类药物降压作用强，可逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，保护心血管系统，对糖尿病心肌病变和视网膜病变亦有一定的防治作用。一项大型临床试验的荟萃分析表明，糖尿病合并高血压予以ACEI治疗可使急性心肌梗死减少68%、心血管事件减少51%、卒中减少24%、总病死率减少43%。

很多证据表明，明显蛋白尿者，ARB剂量比降压剂量更大一些时，减少蛋白尿作用更强。也有一些证据表明，在这些情况下，联合应用ACEI和ARB对降低蛋白尿有递增效应，虽然在血压控制方面只有很少的附加效应。一些临床试验证实，ACEI、ARB在没有高血压和没有降低血压的情况下，都有降低蛋白尿的作用，其对肾的保护作用往往独立于血压因素。因此，即使无高血压但血压在正常高值的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI或ARB，使血压适度下降或不下降，均可预防并发症的发生。与ACEI不同的是，ARB并不影响AngⅡ的产生和缓激肽的代谢，这种靶向明确的作用机制是其耐受性极好的原因，不良反应相对较少。JNC7明确指出高血压伴糖尿病、心力衰竭和慢性肾病是ARB的强适应证。

使用ACEI或ARB时，应注意监测肾功能和血钾的变化。一般在血肌酐水平＞265μmol/L或用药过程中肌酐上升幅度＞30%～50%，或血钾＞5．5mmol/L时，应慎用或停用ACEI；血肌酐＞356μmol/L时，ARB需慎用。双侧肾动脉狭窄及妊娠期高血压应禁用这两类药。

2．钙通道阻滞药（CCB）　CCB降压作用强，起效相对较快，单独或联合其他降压药都可有效降低血压。其绝对禁忌证相对较少，对肾亦有一定的保护作用。日本2型糖尿病高血压研究J－MIND发现，硝苯地平缓释片与依那普利对减少糖尿病合并高血压患者的微白蛋白尿无显著差异，说明CCB用于糖尿病合并高血压时对肾同样有保护作用，可以延缓糖尿病肾病的进展。

长效CCB可舒张血管平滑肌，增加骨骼肌血流，使胰岛素受体前水平对胰岛素敏感性增加，改善周围组织对血糖的利用，从而显著改善胰岛素抵抗。另外，CCB还有一个最大的优势，就是其可抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖，抑制脂质过氧化和基质的合成，增加一氧化氮（NO）等血管舒张因子的生成，从而明显阻止动脉粥样硬化的进展，对冠状动脉的斑块体积亦有一定的逆转作用。因此，JNC7推荐CCB作为有冠心病高危因素和糖尿病患者的降压药物。2009年加拿大高血压指南也推荐CCB作为高血压合并糖尿病的一线用药。

短效的CCB如硝苯地平有负性肌力及反射性交感神经兴奋作用，使心率增快，增加心肌耗氧量，故临床应少用。现在使用的硝苯地平缓释或控释片这种副反应已大大减低，起效慢、作用时间长的亲脂性CCB如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平也是如此。

3．β受体阻滞药　此类药物通过阻断心肌和血管壁β1和β2肾上腺素能受体而降低血压、心率和心排出量。非选择性β受体阻滞药在阻断β1受体的同时也抑制了由交感神经通过β2受体调节的胰岛素分泌，降低外周组织对胰岛素的敏感性，加重糖代谢紊乱，且升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白。但小剂量选择性β1受体阻滞药（如美托洛尔、阿替洛尔）对糖、脂代谢影响较小，且糖尿病患者所发生的心血管事件往往是β1受体介导的。因此，选择性β1受体阻滞药可降低糖尿病患者冠心病事件和死亡的发生率。JNC7也将β受体阻滞药列为糖尿病的候选药物，适用于年轻、心率快、伴冠心病或心绞痛而无充血性心力衰竭的患者。

4．利尿药　糖尿病患者，大剂量利尿药相对禁忌，因大剂量可能会导致糖尿病失控。一般来说，利尿药不是一线用药，但小剂量利尿药能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，且有一定的逆转左心室肥厚的作用。它们干扰代谢的不利影响可被其积极作用所抵消。而且在最近的研究中，小剂量利尿药联用小剂量ACEI比单独大剂量ACEI降蛋白尿效果更显著。另外，噻嗪类利尿药与ACEI合用可加强降压效果，同时也可以部分抵消各自的不良反应。2009年加拿大高血压指南中提及，在临床实践中，糖尿病患者是血压达标率最低的人群，其重要原因之一是未能充分合理的应用利尿药，而后者应被视为糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。为此，2009年加拿大高血压防治指南把利尿药列为高血压合并糖尿病降压的一线药物。

5．α受体阻断药　此类药物包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，具有扩张血管的作用，能有效地降低血压，对糖代谢有一定的益处，可提高胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，还有轻度的调脂作用。此类药物不损害或甚至能改善肾功能。另外，α1受体阻断药还有松弛前列腺平滑肌的优点。因此，对于合并良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）的老年高血压患者，可缓解排尿困难等症状。但其易引起体位性低血压和产生耐药性，故其应用受到限制。2000 年WHO/ISH已将α受体阻滞药降为二线降压药物。