哪种治疗高血压的药能长期吃

（一）老年高血压病的临床特点

原发性高血压病在老年人中的发病率最高，且半数以上表现为单纯收缩压升高（isolated systemic hypertension，ISH）。我国＞60岁人群ISH患病率为21．5%，占老年高血压总人数的53．2%。Framingham研究结果显示，ISH在＞65岁的老年患者中发病率女性为533/1　000，男性为418/1　000。

老年人的血压控制率低，并发症较年轻者增多20～30倍。老年人大动脉发生退行性病变，僵硬度增高，弹性下降，导致动脉顺应降低，结果①收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高的缓冲减低，使收缩压升高；②大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期，使收缩压进一步升高；③大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张压降低，结果致脉压差明显增大。此外老年人血压调解机制差，血压波动大，体位改变、天气冷暖、昼夜交替均可致血压有明显的起伏。

（二）老年高血压病的治疗

为老年患者选择合适的药物是复杂的。常规的降压药物，如利尿药、β受体阻滞药、ACEI、ARB、CCB均可应用于老年高血压的治疗。开始治疗时利尿药、长效钙离子拮抗药是首选。数个大型临床试验均提示，用利尿药、长效钙离子拮抗药治疗ISH，可使总死亡率及心血管事件、脑卒中发生率显著下降，尤其对于男性、年龄≥70岁、已经有心血管危险因素存在、脉压差较大的患者更有显著疗效。ACEI和ARB可用于2型糖尿病或肾病患者，也可用于有心力衰竭者。伴有心绞痛者需使用β受体阻滞药。对患有前列腺肥大的老年男性或顽固性高血压者，α受体阻滞药可用于降压治疗，但其在首次应用时可出现直立性低血压、眩晕及晕厥等首剂效应，故不宜作为老年高血压的首选用药。鉴于ISH实际上是大动脉僵硬度增加的后果，近年提出了关注"降压外效应"，即抗高血压治疗不应仅局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度，改善大动脉弹性。研究证明，CCB、ACEI、ARB、硝酸酯类药物等既有降压作用，又能改善高血压患者的大动脉顺应性。

利尿药不仅可以很好地控制血压，还可减少水钠潴留，缓解临床症状。2007ESH/ESC高血压指南推荐利尿药作为治疗老年高血压、单纯收缩期高血压及高血压合并充血性心力衰竭的首选药物。对并发糖尿病的高血压患者要将其血压降至＜130/80mmHg的水平，单一使用ACEI或ARB的控制达标率低，联合应用小剂量利尿药不但必要，而且安全。另有报道，在老年女性伴骨质疏松患者使用噻嗪类利尿药，可减少肾对钙的排泄，使得钙在骨质中沉积，使骨密度增加，可以减少股骨颈骨折的发生。

有两个研究调查了对未经治疗的高血压患者进行单一药物治疗的反应（表22－2）。第一个研究是Morgan等用双盲交叉试验在＞65岁患者中用四类主要的抗高血压药物的两种剂量与安慰剂作对比。血压下降和控制得最好的是二氢吡啶类钙离子阻断药和利尿药，它们的作用相近；随后是ACEI和β受体阻滞药。安慰剂和β受体阻滞药比其他药物有更多的不良反应。第二个是Deary等的研究，对象包括了未经治疗的舒张期高血压的年轻人，这个研究几乎颠倒了先前的结论，β受体阻滞药和ACEI降压效果最好。因此，患者的年龄或者更确切地说，高血压病的进程决定了机体的反应性。然而上述结论也不是绝对的，一些年老者对β受体阻滞药和ACEI反应较好，一些年轻患者可能对利尿药和钙阻滞药反应较好。

表22－2　不同降压药物的反应

S－DBP：收缩期血压和（或）舒张期血压

降压药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日一次给药，依从性较好。为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限。2007年ESC/ESH高血压指南指出大多数老年患者需要两种或更多的药物治疗。联合治疗可以从不同机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少不良反应，增加疗效，改善依从性。

当然，对于老年高血压病患者，无论选用何种治疗方案，切勿大幅度快速降压，影响重要脏器的血液供应，诱发肾功能不全，心绞痛、心肌梗死和脑血管病。因此，降压药物应从小剂量开始，缓慢递增剂量，平稳降压。治疗中注意监测血压，防止体位性低血压发生。

总之，老年高血压病患者的治疗应严格遵循个体化原则，综合考虑危险因素、靶器官损害、药物不良反应、患者的耐受性等诸多因素，进行合理有效地治疗。