利尿药治疗高血压

高血压患者有效降压可降低心脑血管损害和肾损害等并发症的发生率，其好处是无疑的。不同类降压药对高血压治疗是否有不同？有研究对几类主要降压药ACEI类、钙离子拮抗药、利尿药及β受体阻滞药间治疗后发生心血管事件比较，发现各类药间没有区别。以下为各类常用降压利尿药的治疗机制。

（一）机制

1．噻嗪类利尿药及其类似物抗高血压作用及作用机制

（1）对血流动力学的作用：噻嗪类利尿药对正常血压无明显影响。1、2级高血压患者口服后，收缩压和舒张压约下降10%，不同个体对利尿药的降压反应差异较大。服药之初，血容量和细胞外液减少15%～20%，出现血压和右心室充盈压下降，心排血量减少，但外周血管阻力增加。约1周后，通过体液和肾的反射调节机制，心排血量逐渐恢复到服药前水平。外周血管阻力降低，降压效果保持，此时体内仍呈钠负平衡，血容量比服药前低7%～10%。根据血流动力学的变化，认为利尿药的早期降压作用是心排血量减少所致。服用大量食盐或输注生理盐水可防止或逆转利尿药的降压作用。

（2）对血管的作用：噻嗪类利尿药除有利尿作用外，还有扩张血管作用，连续用药6～8周，利尿药的降压作用主要靠小动脉平滑肌松弛，外周阻力下降，临床表现为维持降压效果而不伴有尿量增加。其机制可能有：服用利尿药可影响血管平滑肌细胞离子转运的结果引起血管扩张和血管反应性改变；患者服用利尿药后，血小板内Ca2＋含量降低；利尿药抑制Na＋进入血管平滑肌细胞内，使细胞内Na＋浓度下降等；还有研究发现，服用利尿药的患者前列腺素（PGs）的合成增加，对利尿药敏感者的PGs增加比不敏感者增加明显。因此，认为利尿药影响PGs合成也是其舒张血管的因素之一。

（3）吲达帕胺作用机制：吲达帕胺为一种类似噻嗪类利尿药氯噻酮的长效降压药，具有利尿作用及钙拮抗作用，利尿作用很弱，降低血压机制可能为抑制血管平滑肌Ca2＋内流，减少细胞内Ca2＋；促进前列环素（PGI2）合成；抑制血栓素A2（TXA2）的形成，促进血管内皮细胞产生内皮源性血管舒张因子（EDRF）。其对血脂无不良影响，且能增加高密度脂蛋白浓度，可逆转左心室肥厚，对血糖和尿酸均无不良影响。吲达帕胺可引起血钾降低，机制可能与噻嗪类利尿药类似，即增加远曲小管K＋的分泌。使用本品应注意密切监测血钾，不宜与排钾利尿药物合用。

2．襻利尿药作用机制　襻利尿药能引起全身和肾的血流动力学改变，降低全身和肺动脉压，减轻肺水肿，降低充血性心力衰竭患者的左室充盈压，扩张肾血管，增加肾血流。襻利尿药扩张血管作用可能与增加PGs的合成和抑制PGs的分解有关。

3．保钾利尿药作用机制　目前临床应用的保钾利尿药如螺内酯、阿米洛利等，在远曲小管后段和皮质集合管与醛固酮竞争胞质内的醛固酮受体，干扰醛固酮作用，发挥保钾排钠作用。其降压作用较弱，更有意义的是其保钾作用，与噻嗪类利尿药合用以减少后者的低钾不良反应和原发性醛固酮增多症的治疗。

（二）利尿药的临床试验

20世纪90年代中期有超过47　000人的高血压患者参与了以利尿药和β受体阻滞药为基本药物的系列临床对照研究，得到两类药物降压证据。系统回顾和Meta分析均显示，经过数年的降压治疗，收缩压降低10～12mmHg，舒张压降低5～6mmHg，可使脑卒中相对风险减少38%，心脏病相对风险减少16%。

在最近完成的几项大型临床试验则均证实了利尿药和利尿药加β受体阻滞药在治疗高血压中减少死亡率和终点事件方面取得了令人瞩目的效果。而且在减少总死亡率和主要终点事件与硝苯地平控释片、地尔硫　片相同或略优，显著优于卡托普利片，减少心肌梗死则优于硝苯地平控释片、地尔硫　片，减少脑卒中略差于硝苯地平控释片、地尔硫

片，但优于卡托普利片。

抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）试验是一项前瞻性、随机、双盲、活性药物平行对照试验，始于1994年，共入选了42　418名高危高血压患者，比较了ACEI、钙拮抗药、α受体阻滞药与利尿药对终点事件的影响。主要终点是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点。其入选人群具有一定特殊性，黑种人占35%。入选人群的血压控制目标是＜140/90mmHg，如血压控制不满意，可以加用β受体阻滞药阿替洛尔、利血平、或可乐定，如仍不满意，可以加用肼屈嗪。试验结果显示，在主要终点，三组药物（氯噻酮，氨氯地平，赖诺普利）没有差别。对于次要终点，氯噻酮和赖诺普利组的总死亡率和冠心病联合终点没有差别，而在卒中和心血管疾病联合终点的心力衰竭部分，氯噻酮优于赖诺普利。氯噻酮和氨氯地平的总死亡率、冠心病联合终点、卒中终点均没有显著差异，而对于心血管疾病联合终点的心力衰竭部分，结果显示氯噻酮优于氨氯地平。在赖诺普利亚组分析中，无论是卒中、心血管疾病联合终点、还是心血管疾病联合终点的心力衰竭部分，非黑种人群的结果都明显优于黑种人群，这很可能和黑种人对ACEI不敏感有关。尽管主要终点和主要的次要终点没有差别，由于噻嗪类利尿药在预防一个或多个主要心血管事件方面的优越性和其低廉的价格，应作为抗高血压治疗的首选用药。

（三）老年病人群体的反应

2004年《中国高血压防治指南》中推荐利尿药作为治疗老年高血压及老年单纯收缩期高血压的基础用药。

2008年高龄老年高血压临床试验（HYVET）证明了吲达帕胺不但可以显著减少80岁以上老年高血压患者的心脑血管事件、降低死亡率，而且能够改善患者的认知功能，进一步确立了利尿药在老年高血压病治疗中的优势地位。HYVET研究结果是高龄老人高血压病治疗的里程碑，为老年高血压病的理想治疗和指南更新提供了充分而有力的证据。

对于老年人高血压病患者，选用降压药物时应注意。

1．定时服药，长期坚持服药。

2．应避免快速降压。

3．利尿药为理想降压药，但需小剂量使用。

4．老年人慢性支气管炎者较多，且多伴有心动过缓，应用β受体阻滞药时应谨慎。

5．a受体阻滞药易导致直立性低血压，多不宜用于老年患者。

（四）左心室肥厚患者利尿治疗的回归

高血压所致左心室肥厚的机制目前尚未完全清楚，但是大多数人认同心脏的重构有3种形态学模式。

1．向心性重塑（CGP）　指心室壁相对厚度增加，而心脏体积正常。

2．向心性肥厚（CHY）　指心室壁的相对厚度和心脏体积增加，心腔容积不变。

3．离心性肥厚（EHY）　指心脏体积和容积均增大，相对室壁厚度正常或减少。

3种不同心脏重构反映左心室在高血压病理过程中不同阶段，由CGP→CHY→EHY发展过程。提示不同高血压病患者，应具体分析病情，个体化治疗。

ACEI、β受体阻滞药等降压药对向心性左心室肥厚有较好逆转作用，利尿药对高血压离心性肥厚型则有良好降压和改善心功能作用。

（五）高血压利尿治疗的将来

我国高血压病人的主要预后是脑卒中，利尿药对脑卒中的一级、二级预防优于ACEI、β受体阻滞药。因此，利尿药与其他四类降压药一样，可作为高血压起始、维持或联合治疗的选择之一。利尿药在过去、现在及将来均为高血压治疗的主要选择之一。根据循证医学及病人具体情况，个体化选择利尿药治疗高血压，如高血压合并肥胖、心功能不全、盐敏感性高血压、老年高血压、单纯收缩期高血压，定期监测血钾、血糖、血脂及血尿酸。