（一）以利尿药为基础的联合降压方案
噻嗪类利尿药可能干扰糖脂代谢、导致电解质紊乱、血尿酸升高、痛风等不良反应，但在小剂量情况下（如氢氯噻嗪12．5～25mg/d），这些不良反应的发生率很低。在JNC6和JNC7中，小剂量噻嗪类利尿药都是指南推荐的一线降压药物。JNC7特别指出了利尿药在高血压治疗中具有的很多优点，例如它的降压效果好，价格便宜，能预防心脑血管并发症，并且还有助于延缓骨质疏松病人的矿物质流失。使用利尿药常以联合用药为主，小剂量噻嗪类利尿药与其他类别的抗高血压药物合用可适用于大多数高血压病人。常用的药物组合如下。
1．利尿药与长效二氢吡啶类钙离子拮抗药（CCB）联合 利尿药和CCB均可兴奋交感神经系统，从理论上说，二者联用并无相加降压作用，但经多个临床试验证实，小剂量噻嗪类利尿药与长效二氢吡啶类CCB联合应用的疗效较单药增加，因此欧洲高血压指南2007版认可其为适合的联合治疗方案，主要用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。
2．利尿药与ACEI联合 利尿药能激活RAAS，从而使ACEI的作用更明显；ACEI抑制RAAS，使AngⅡ减少，继发性醛固酮减少，能减少利尿药产生的不良反应。同时利尿药能减少血容量，减轻心脏负担；ACEI能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者联用是一种很好的组合方式，可用于各种类型的高血压伴无严重肾功能损害的患者，特别是合并充血性心力衰竭、左心室肥厚和伴有糖尿病的患者。
3．利尿药与ARB联合 这两类药物合用在增加降压疗效和减少不良反应方面均显示出良好的效果，特别是表现在对血钾和血尿酸的相互影响方面：即ARB能抑制利尿药所致的高尿酸，而利尿药能抵消ARB所致的血钾升高。小剂量利尿药与ARB合用是指南推荐的联用方案，适用范围同利尿药＋ACEI。
4．利尿药与β受体阻滞药联合 β受体阻滞药可拮抗利尿药所致的增加肾素分泌、升高肾素活性的作用；而利尿药的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞药缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。这两类药物对血脂和血糖代谢有影响，但小剂量合用对血糖、血脂和尿酸的影响不大，2007年版欧洲高血压指南认为这种组合方式可以在临床上使用，但不作为更适合的联用方案而推荐。
（二）以CCB为基础的联合降压方案
2007年ESC/ESH指南指出，长效CCB没有强制的禁忌证，能与其他降压药最广泛地联合使用。鉴于中国高血压人群脑卒中高发、老年收缩期高血压占多数、与容量负荷有关的盐敏感型患者较多，以CCB为基础的联合治疗可显著减少以脑卒中为主的心血管危险，因而被普遍认为是最适合中国高血压人群的降压方案。
1．二氢吡啶类CCB与ACEI合用 该方案是目前最有效的联合降压方案之一。两药联用能使血压有效控制率达到80%以上，且ACEI能抑制CCB所致的心动过速和踝部水肿不良反应。CCB＋ACEI不但能强效降压，还具有保护靶器官、抑制心血管重构的特点，其有效性和安全性，使它们的临床应用非常广泛，特别适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化，高血压合并糖尿病的患者。
2．二氢吡啶类CCB与ARB合用 近年来关于CCB与ARB联合应用的临床试验也取得了理想的结果，其应用范围同CCB＋ACEI，特别是应用ACEI治疗后发生不能耐受的干咳者，可采用此方案。
3．二氢吡啶类CCB与β受体阻滞药合用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心排血量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体阻滞药的缩血管作用及降低心排血量的影响；β受体阻滞药减慢心率的作用可拮抗某些CCB心率加快的不良反应。二者联用时降压有累加作用，并可中和彼此触发的反调节机制，应用范围广，尤其适用于高血压并冠心病的患者。
（三）其他联合降压治疗方案
1．ACEI＋ARB ACEI与ARB的联合治疗，由于对RAAS有双重阻断作用，从理论上设想应该可以带来更强的降压及降压以外的心脑血管保护作用。然而ONTARGET研究结果的公布，没有证实双重RAAS阻断可以更好的减少心血管事件，反而增加了肾脏事件的风险。由此导致ACEI与ARB联合治疗的地位进一步下降，在刚出版的2009年欧洲高血压指南中，ACEI与ARB联合治疗高血压，将从2007年版的不推荐使用变为不宜使用。
有的学者认为ARB与ACEI联合治疗在减少尿蛋白方面的作用强于单一用药。因此，ACEI与ARB联合治疗可用于重度蛋白尿，且单药治疗不能使24h尿蛋白排泄量降至0．5g以下的患者。
2．ACEI或ARB＋β受体阻滞药ACEI（或ARB）与β受体阻滞药均可抑制肾素－血管紧张素系统，从理论上说二者合用无明显的协同降压作用。在2007年版的欧洲高血压指南中，ACEI（或ARB）＋β受体阻滞药的联合方案是基本可以联用而不是更适合的联用方案。但由于ACEI（ARB）和β受体阻滞药可显著改善慢性心力衰竭和冠心病患者的预后。因此，在慢性心力衰竭和冠心病患者中，二者联用是强适应证。
（四）两种以上药物联合降压治疗
使用两种治疗剂量的药物联合降压，如仍不能将血压控制在靶目标以下，可考虑加用第三种降压药，常见的方案有如下几种：ACEI＋CCB＋利尿药，ARB＋CCB＋利尿药，ACEI＋β受体阻滞药＋利尿药，ARB＋β受体阻滞药＋利尿药，ACEI＋CCB＋β受体阻滞药，β受体阻滞药＋CCB＋利尿药。
上述降压方案在2007年欧洲高血压指南和中国高血压防治指南2009年基层版中被归纳为一个六边形的药物搭配图（图24－1）：实线表示证据支持或推荐使用的组合，虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合。
图24－1 两种药物联合治疗的参考方案
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