难治性高血压的临床特征

（一）难治性高血压的相关因素

难治性高血压的流行情况，由于各种原因目前尚不完全清楚。但大量的临床观察与试验提示血压的控制困难与患者诸多的临床特征和伴随疾患有关。其中增龄是最强的预测因素，比如在弗明汉研究中，与＜60岁的人群相比，75岁以上的老年高血压患者，其收缩压的控制率不到前者的1/4。其次是肥胖（BMI＞30kg/m2）和左心室肥厚，与BMI ＜25kg/m2的患者相比，伴有肥胖的高血压患者，其舒张压的控制率要低30%左右。此外，还有伴有慢性肾病、基础血压较高等（表25－1）。

表25－1　难治性高血压的相关因素

难治性高血压也可能与遗传有关。有研究发现难治性高血压与远端肾单位上皮钠通道（epithelial sodium channel，ENaC）β、γ亚单位的2个基因变异有关。此外，11β－羟固醇脱氢酶2基因CYP3A5的等位基因CYP3A5＊1在美国黑人中被发现与血压的难治性可能相关，而该酶是肾皮质醇向皮质酮转变的关键酶，其异常可引起单基因高血压。

（二）难治性高血压临床表现

难治性高血压临床表现呈现多样性，一般说来，临床上表现为各自高血压的不同特点。因此无特异性，除血压不易控制外，与一般的高血压临床表现基本相似。难治性高血压患者常常有程度不同的自主神经功能紊乱和不同程度的脏器损害的临床表现。多数患者有头晕、头痛等症状，这与血压异常增高有关。还有患者表现为头晕、耳鸣、眼花、失眠，这可能是患者并发脑动脉硬化引起脑供血不足所致。此外，严重的患者还常常出现心慌、胸闷、气短、乏力，这可能是因为难治性高血压造成心脏损害，多伴有心肌肥厚、冠状动脉供血不足，及心功能不全等。当出现高血压急症时，有的患者常常表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、心动过速、面色苍白、视物模糊、神志障碍等。

（三）难治性高血压的常见原因

影响高血压难治性的原因千差万别，有的只是由于测量不正确而被人为地认定为难治性高血压，有的由伴随药物所致，高血压继发因素的存在也是其原因。一般情况下，将这些因素分成如下几类。

1．假性难治性高血压　假性难治性高血压是因为不能正确地测定血压、不适当的药物选择或剂量或白大衣效应等造成的血压不能控制的一种现象，在确诊假性难治性高血压前应细心排除。假性难治性高血压的原因常见为①白大衣高血压，这部分病人性情焦虑，每逢到诊室测血压时，由于精神过度紧张而血压偏高；②测压方法不正确，除测压前未按标准要求充分休息外，病人上臂较粗时未使用较大的袖带也是常见原因。③患者依从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不强，不经医生同意随意撤换或停用药物。

2．不良的生活方式　如每日过量饮酒、长期频繁大量的吸烟、嗜咸饮食、肥胖等。

3．药物相关因素　业已证明许多药物能升高血压，当高血压患者合并应用这些药物时，可引起血压的难治性。常见的相关药物如（表25－2）。

表25－2　影响血压控制的常见药物列表

4．未查出的高血压继发原因　继发性高血压中难治性高血压发生率远远超过一般高血压人群。常见的继发性高血压包括醛固酮增多症、慢性肾病（CKD）、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤以及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）等。