难治性高血压的诊断

（一）难治性高血压的诊断步骤

诊断难治性高血压，首先要符合其诊断标准，其次是找出引起难治性高血压的病因。要通过详尽病史采集，仔细体格检查，常规实验室检查和一些有针对性特殊筛选检查，对难治性高血压作出整体评价，包括尽可能查明患者血压控制不良的原因，目前血压水平，评估靶器官损害和相关危险因素。

1．详尽病史采集应包括

（1）相关病史。患者的个人史（重视生活习惯，饮食睡眠）；家族史；服药史（重视非心血管用药，如避孕药，非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类）；其他病史，包括手术外伤史等。

（2）血压情况。高血压发病时间，最高最低血压及平素血压水平，发作时伴随症状，季节和昼夜血压波动。降压药服用情况，降压药反应和疗效等。

（3）靶器官的损害。有无心、脑、肾、眼、血管等重要靶器官损害引起的相关症状。

2．仔细体格检查包括

（1）血压评价。2005年中国高血压防治指南再次肯定了水银柱血压计袖带听诊法是目前间接血压测量的“金标准”，并且对常规血压测量作了规范。难治性高血压患者尽可能平卧位测量四肢血压，必要时同一肢体测量卧位、坐位和站立位血压，同一肢体测量不同时间点的血压。

（2）重要靶器官损害的体征。主要包括心、脑、肾、视网膜损伤引起的相关体征。

常规实验室检查是评价难治性高血压患者的重要环节。所有患者必须常规检查血尿常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂谱、心电图和胸部X线片。尽可能完成尿蛋白、血清C反应蛋白检查、24h动态血压监测、超声心动图、腹部超声、颈动脉彩色多普勒和眼底检查等。

有些患者根据需要还应进一步完成其他的相关检查。如甲状腺功能、立卧位血浆醛固醇/肾素活性比值（ARR）、血尿儿茶酚胺或其代谢产物、血尿17－羟、17－酮测定、肾血管超声或造影、双肾和肾上腺或头部CT或MRI、主动脉造影等影像学或有创性检查，必要时行睡眠呼吸监测，糖耐量试验，冠状动脉造影等检查。

（二）诊断难治性高血压应注意的问题

1．正确测量血压　是评价高血压的基本和首要的要求，特别在诊断难治性高血压显得更为重要。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压。

2．重视24h动态血压监测　24h动态血压监测可以将白大衣高血压从真正的难治性高血压中区别开来，对于反复诊断高血压而没有任何靶器官损害的患者应该考虑进行24h动态血压监测，排除白大衣高血压。若白昼平均血压＞135/85mmHg可能比诊所所测＞140/90mmHg更为准确。

3．严格合理用药　用难治性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上（含利尿药）的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的药物剂量是否足够。若未能做到以上几点，则应调整用药，当血压仍＞140/90mmHg，才能称作“难治”。

4．建立高血压的监测体系　除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律。还要监测高血压相关血管活性物质。此外，还要重视血流动力学和血管重构的监测，眼底血管检查，影响降压药物选择的主要因素。

5．一定要排除继发性高血压　若血压下降不满意，应考虑到继发性高血压的可能。在临床评估中要注意以下几个问题：①双侧血压和脉搏不对称者要排除主动脉缩窄，颈动脉和腹部动脉杂音或是已知其他部位血管病变的老年患者要明确是否存在肾血管病变等。②尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的实验室检查，排除最常见的慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压。③血电解质检查，血钾＜3．5mmol/L，应高度怀疑原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症等。④红细胞、血红蛋白、血细胞比容增大时要考虑红细胞增多症。⑤B超或CT检查：此方法是鉴别肾性高血压的重要方法之一。CT检查有助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及多囊肾等。⑥打鼾肥胖患者要进行睡眠监测排除OSAS。