难治性高血压的治疗

难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡总危险。这就要求在提高患者依从性基础上，改善生活方式，制定合理降压方案，个体化实施靶器官保护措施。

（一）健康教育和提高患者依从性

提高长期治疗的依从性和持续性，这是治疗顽固性高血压的关键。加强健康教育，提高患者对高血压及其长远心血管风险的认识。临床医师应该加强与患者的沟通，说明药物相关不良反应，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。在治疗方案的选择上，应该在合理联合用药基础上，选用效价比较高的药物，降低治疗费用。尽量使用长效和复方制剂，简化治疗方案。并必须注意药物的不良反应，保证使用的顺应性。

（二）改善生活方式

难治性高血压应特别强调生活方式的改善，如戒烟、限制饮酒量、限制钠摄入、增加运动量、减轻体重、停用或减少影响血压药物等措施。限盐是治疗高血压有效的辅助方案。尤其老年、肥胖、盐敏感的CKD和其他限盐获益患者。戒酒能促进血压下降，并改善治疗顺应性。伴有OSA的难治性高血压除连续气道正压治疗外，应鼓励减轻体重。

（三）病因治疗

对继发性高血压，治疗的基础是解除病因，在病因解除后许多患者血压可以保持正常，达到治愈目的。肾或肾血管疾病，可以依据病情选择动脉成形术，手术血运重建，肾移植，肾切除和药物治疗。醛固酮增多症可以行手术治疗或是选择醛固酮拮抗药和长效钙离子拮抗药。嗜铬细胞瘤可以手术治疗或是选择α受体阻滞药降压治疗。皮质醇增多症可以行手术、放射和药物根治病变。主动脉缩窄患者采用血管手术方法。OSAS患者可以行手术治疗或是持续气道正压通气治疗。

（四）制定合理降压方案

1．正确选择降压药物和用药方法　灵活调整用药量及服用方法是治疗难治性高血压成功的关键。当血压下降不理想时，应结合24h动态血压监测，调整服药方法，一般常在清晨起床和晚上睡前服用，同时配合使用快速起效的降压药物。

2．联合用药　降压方案不合理，主要表现为药物联合不够或是剂量不足。联合不同作用机制的药物可增加降压效果。

2007年ESH/ESC指南认为许多难治性高血压需3种药物联合治疗，任何2～3种抗高血压药物的联合均应包括利尿药，难治性高血压较好的联合是在利尿药基础上，加用转化酶抑制药或β受体阻滞药及钙离子拮抗药。选择能够联合起协同作用的降压药。噻嗪类利尿药、CCB和ACEI（或ARB）3药联合一般有效且易耐受，多于3种药物联合应根据病情、药物反应、不良事件、情况等个体化考虑。市场上也有一些固定配方的复方制药，服用方便，有利于提高患者依从性。

3．针对性采用个体化降压治疗　难治性高血压患者对降压药往往有一定的抵抗作用，而且由于其高心血管风险，常常伴随其他疾病。因此，在治疗的过程中，要监测血压水平，关注靶器官的保护，观察药物的不良反应，适时调整用药方案。当患者正在接受无效治疗方案时，依据血管活性物质监测、血流动力学和血管重构监测的结果来证实其可能调整治疗方案，合理的联合用药将能够有效地控制难治性高血压。

总之，难治性高血压是临床上常见的问题，应该指出的是，基层单位医生在处理高血压患者时，如果血压控制不良，应把患者转至高血压专科进行病因诊断和治疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。

（陈艺莉　何建桂）

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