妊娠高血压的分类和诊断

根据国际妊娠高血压研究学会（the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP），以及多个国际产科组织和美国高血压教育项目的建议，根据不同的病理生理机制和风险可将妊娠期高血压分为四类：慢性高血压（chronic hypertension）、妊娠高血压（gestational hypertension）、先兆子痫（preeclampsia）、重叠在慢性高血压中的先兆子痫（重叠性先兆子痫，superimposed preeclampsia）。其中，慢性高血压是指妊娠前即有高血压，妊娠高血压与先兆子痫为妊娠期所特有，当先兆子痫发生于原先已有的慢性高血压孕妇时则为重叠性先先兆子痫。

（一）慢性高血压

慢性高血压又称为预先高血压（antedating hypertension），它既可以是原发性也可以是继发性。随着肥胖，胰岛素抵抗，原发性高血压年轻化在社会人口中的比例增高，这使得在妊娠妇女中高血压的发病率大为增加。尽管原发性高血压是慢性高血压的主要原因，但是在年轻妇女中不应该忽视继发性高血压所导致的慢性高血压。其中最值得注意的继发性高血压是：嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压和原发性醛固酮增加症。尽管嗜铬细胞瘤在妊娠妇女中非常少见，但是当孕妇出现嗜铬细胞瘤的相应症状和体征时医生应该进一步寻找线索作出正确的诊断，因为嗜铬细胞瘤可使孕妇在分娩时发生高血压危象并危及母子的生命。如果怀疑患有嗜铬细胞瘤，应该通过a－受体阻断实验和循环中茶酚胺含量以及儿茶酚胺代谢产物来确诊。有报道适当的手术治疗和药物干预可以使得妊娠平稳度过。肾血管肌纤维发育不良在年轻妇女中是导致肾血管性高血压的主要原因，同时亦是导致先兆子痫和妊娠并发症等不良后果的风险因素。所以应该设法在妇女妊娠前或在妊娠过程中纠正这种异常。由于肾素－血管紧张素在血液中的成分检测在妊娠妇女中没有诊断价值，彩色多普勒肾动脉测量的不精确性，放射性核素肾扫描在妊娠妇女中列为禁忌，这使得诊断变得异常的困难。但是有报道，在妊娠中使用磁共振肾动脉成像指导通过肾动脉形成术可使患者得到有益的结果。原发性醛固酮增多症在妊娠高血压中具有很大的变异性并且一般属于一个良性的过程；这是因为孕妇体内升高的黄体酮起到了部分拮抗醛固酮的作用。因此，原发性醛固酮增高症的高血压和低血钾现象可能被掩盖。

应当注意，如果在妊娠早期对一个看似正常的孕妇缺乏仔细的医学检查往往会漏诊该孕妇已经存在的慢性高血压，然而到妊娠的中后期孕妇出现高血压时临床医生往往会将它错误诊断为妊娠高血压或先兆子痫。

（二）妊娠高血压

妊娠高血压（gestational hypertension）是在妊娠后半期内新发生的高血压，同时不伴蛋白尿以及其他先兆子痫和胎盘早剥的体征和症状，在分娩后升高的血压恢复正常。尽管这需要严格规范的抗高血压处理，但是和先兆子痫相比妊娠高血压还是属于一个良性过程。妊娠高血压也可能发生在患者下一次妊娠，同时有数据提示妊娠高血压可以预测患原发性高血压病和晚年发生心血管疾病的风险增高。

（三）先兆子痫

先兆子痫（Preeclampsia）是指在妊娠后半期内新发生的以多器官功能紊乱，主要临床表现为高血压，伴随蛋白尿（＞300mg/ 24h）或胎盘早剥，妊娠后得以缓解。有报道先兆子痫有早到妊娠的第16周发生者，这值得临床医生注意。先兆子痫在孕妇中发病率为6%（通常发生在初次妊娠中）。其发生的风险因素包括先兆子痫的家族史、多胎妊娠、糖尿病、肾病或胶原血管疾病、肥胖伴胰岛素抵抗等（表28－1）。此外有些研究提示先兆子痫的发生与某些基因变异有关，其中包含了编译血管紧张素原和NO合成酶基因的突变。尽管严重的靶器官损害是先兆子痫的主要特点，但是轻微的症状，及实验室检查发现的靶器官功能异常在先兆子痫中也十分常见，其中包含高尿酸血症、血小板减少、肝功能受损以及凝血功能异常。先兆子痫具有不同的演变过程，有时可呈爆发性的进程，具有严重的并发症或导致孕妇死亡，临床医生应

表28－1　先兆子痫的危险因素

该对先兆子痫做出谨慎的判断，即使患者没有出现蛋白尿（随着病程的演变，蛋白尿可能出现在先兆子痫的晚期），特别是当孕妇血压升高伴有腹痛，神经系统症状（如头痛、视野模糊），血小板减少，肝功能受损以及凝血功能异常时。先兆子痫可以以十分迅速的演变为惊厥和威胁孕妇生命的阶段，这个阶段称之为子痫。其中先兆子痫也可演变为一种严重威胁孕妇生命的综合征：HELLP综合征（Hemolysis，Elevated Liver enzymes，Low Platelets，出血，肝酶升高，血小板减少）。HELLP综合征在开始出现时呈现温和的发展态势，但几个小时以后患者将出现微小血管病性出血，严重的血小板减少和爆发性的肝坏死。

（四）重叠先兆子痫

尽先兆子痫在孕妇中的发病率大约是6%（通常是初次妊娠），但是在妊娠前患有慢性高血压病，或者任何原因引起的肾微小病变（比如早期糖尿病肾病、显微镜下血尿），及胶原血管病的孕妇当中先兆子痫的发病率可以提高到20%～40%。重叠先兆子痫和单纯的先兆子痫相比，其对母亲和胎儿的影响倾向于更加严重，同时在下一次妊娠先兆子痫更倾向于复发。在妊娠中重叠先兆子痫表现为高血压和蛋白尿，同时随着病程的进展往往发生更为严重的高血压。确定患者已经发生的高血压和蛋白尿是不是由于患有并发先兆子痫恶化而产生是非常困难。通过对肾活检的详细研究，肾病专家和妇产科医生正确诊断先兆子痫以及重叠先兆子痫正确率只有58%。在任何妊娠前已存在肾小球肾病的孕妇，妊娠都使患者的肾源性蛋白尿恶化。由于对重叠先兆子痫诊断的困难，我们提倡对这类患者应进行更进一步的监测，多次建立患者的基线数据库的策略，以便动态观测患者血压，蛋白尿，症状以及血液检测结果的阶段性变化，提早发现重叠先兆子痫。