国内外最新指南菁华

（一）2005年中国高血压防治指南菁华

1．降压治疗的原则

（1）大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到目标水平，这样对远期事件的减低有益。

（2）推荐应用长作用制剂，其作用可长达24h，每日服用一次，这样可以减少血压的波动。

（3）降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害，并提高用药的依从性。

根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗。

2．降压药主要有以下六类

利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、钙拮抗药（CCB）、α受体阻滞药。降压药的联合应用，现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合（图29－1）。

图29－1　2003年ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗

加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合

（1）利尿药和β受体阻滞药。

（2）利尿药和ACEI或ARB。

（3）CCB（二氢吡啶）和β受体阻滞药。

（4）CCB和ACEI或ARB。

（5）CCB和利尿药。

阻滞药和β受体阻滞药－必要时也可用其他组合，包括中枢作用药物如：a．受体激动药、咪达唑啉受体调节药，以及ACEI与ARB。

3．特殊人群的降压治疗考虑

（1）老年人：有证据说明5类主要降压药均有益。

（2）冠心病：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞药或长作用钙拮抗药，急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞药和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI和β受体阻滞药和醛固酮拮抗药。

（3）心力衰竭：症状少者用ACEI和β受体阻滞药；病状多的将ACEI、β受体阻滞药、ARB和醛固酮拮抗药与襻利尿药合用。

（4）糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常需联合用药。噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、ACEI、ARB、钙拮抗药对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

（5）慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用襻利尿药。

（6）脑卒中：临床试验PATS和PROGRESS均显示有短暂性脑缺血发作或已有过脑卒中者，有高血压或非高血压病人进行降压治疗，使脑卒中发生率下降了29%，使卒中再发病率减少了28%，总心血管事件的发病率减少了26%。

（二）2007年欧洲高血压指南的菁华

2007ESC/ESH高血压指南（以下简称新指南）通过总结最近5年来高血压领域的新进展，进一步明确和澄清了高血压诊断、评估、治疗中的问题，对我们临床高血压的处理具有重要的指导意义。

1．血压的测定　根据以往研究结果，新指南强调对于高血压的诊断和治疗，尽管应以诊室血压为主要参考，但24h动态血压监测（ABPM）在高血压患者更能够预测未来心血管事件的危险性。新指南继续推荐在以下情况下应考虑进行ABPM检查：诊室血压差异较大、患者总体心血管危险性低但诊室血压很高、家庭自测血压与诊室血压有明显的差异、药物治疗反应差、怀疑患者存在低血压（尤其是老年和糖尿病患者）以及孕妇高血压（可疑先兆子痫）。

新指南继续强调应鼓励患者在家里自测血压，认为家庭自测血压能够提供更多的有关降压药物谷浓度时血压控制的情况，以及给药间隔期间血压控制的情况，可以提供有关患者治疗依从性的信息，了解测量技术的可靠性和动态血压数据的测量环境等。可以根据患者在家庭的自测血压引导患者进行治疗方案的自我调整，以提高降压治疗的效果。但如果患者自测血压的读数造成患者过度焦虑，或导致患者自行调整治疗用药时，则应该避免再进行自测。

新指南对于中心动脉压也进行了论述，认为中心动脉压是心血管事件独立的危险因子，受降血压药物影响的情况与肱动脉血压并不相同。但同时也指出，还需要进行大规模的介入性研究，明确中心动脉压相对于肱动脉压对患者预后的预测作用，才有可能将这一指标常规用于高血压的诊断和治疗。

2．对高血压患者总体心血管危险性的评估　新指南强调对高血压患者的分类应根据患者总体心血管危险性。对高血压患者总体心血管危险性的评估应该基于患者的血压水平、所存在的危险因子的数量、靶器官损害的证据、糖尿病、代谢综合征、确诊的心脑血管病、肾脏疾病。总体危险性是以10年心血管事件的绝对危险表示，而对年轻患者，应根据与同龄人群的平均危险相比危险性的增加来反映患者的危险性，应根据患者的总体心血管危险性指导治疗决策。与2003年欧洲高血压指南相比，新指南在影响预后的危险因素方面增加了代谢综合征，对存在以下5个危险因素中的3个，即可诊断代谢综合征：血压≥130/85mmHg、HDL－C降低、三酰甘油升高、空腹血糖升高和腹型肥胖。新指南在罗列的影响预后的危险因素中取消了C反应蛋白这一指标，主要是因为至今仍然缺乏C反应蛋白与高血压发病和病情进展相关的确切证据。

新指南强调寻找亚临床靶器官损害，与2003年指南版本相比，增加了脉搏波传导速度（PWV）和踝肱指数（ABI）这两项指标，指出PWV＞12m/s诊断存在血管损害，而ABI ＜0．9应考虑存在外周血管疾病。

由于肾小球滤过率与心血管事件存在显著的正相关。有关高血压患者肾脏受损情况的评估，新指南推荐采用MDRD公式计算肾小球滤过率（GFR）或采用Cockroft－Gault公式计算肌酐清除率，两公式均有助于检测出早期、轻度的肾脏损害；建议采用试纸检查测定尿蛋白，对试纸检查阴性的患者，应采用点尿样确定是否存在微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。

新指南罗列了具有较高有效性、预后价值以及较低检查费用的反映靶器官损害的检查手段，包括：心电图、超声心动图、颈动脉内膜中层厚度、ABI、PWV、GFR估计值或肌酐清除率以及微量白蛋白尿的检测。这些检查手段不仅简便有效，而且检查费用相对较低，对医疗资源不足的国家和地区具有更高的实用意义。

3．关于降压治疗的目标和治疗时机　对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大限度地降低患者长期心血管疾病的总体风险。因此，对于降压治疗血压达标值的推荐，新指南也有较大的变化，着重强调应该采用灵活的血压域值。对所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下，如果患者能够耐受，还应该降至更低；对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全、蛋白尿）的患者，推荐的降压治疗的目标应至少＜130/80mmHg。新指南同时指出，即使采用联合用药，将收缩压降至140/90mmHg以下可能仍有难度，而将收缩压降至130/80mmHg则更加困难，对老年人、糖尿病以及合并心血管疾病的患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。

关于降血压治疗时机的确定，新指南强调根据患者的危险分层决定治疗方案。对于高危患者，即使患者血压处于正常高值（130～139/85～89mmHg），应该在非药物治疗（改善生活方式）的基础上考虑进行药物治疗；而对极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变包括微量白蛋白尿），即使患者血压在正常水平（120～129/80～84mmHg），也应该在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗。

4．关于高血压的治疗

（1）改善生活方式：改善生活方式可以降低血压和心血管疾病风险已经得到广泛认可，新指南对此继续给予积极的推荐，具体措施包括：戒烟、减轻或维持体重、减少过量的酒精摄入、加强体育锻炼、减少盐的摄入、增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。但也指出由于对改变生活方式的长期依从性低，而且单纯生活方式的治疗对血压的影响有很大的个体差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，当非药物治疗不能使患者血压得到有效控制时，应及时开始药物治疗。

（2）降压治疗药物选择：新指南强调降血压治疗使高血压患者获益的主要原因是血压下降本身，而降压以外的获益仅占5%～10%，因此，5大类降压药物即噻嗪类利尿药、钙拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）和β肾上腺素能受体阻滞药（β阻滞药）均可以单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。由于α肾上腺素能受体阻滞药（α受体阻滞药）在ALLHAT研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，所以在新指南中已经不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。

新指南指出，单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，为使血压降至目标水平以下，大多数患者需要≥2种的降压药物联合应用才能达到目的，但是指南也同时指出，有研究证实在很多情况下，某些药物无论作为起始治疗还是作为联合治疗的一部分均优于其他药物。表面看来，前后似乎有些矛盾，但指南是辨证地在看待这个问题，首先强调血压下降本身的重要性，注重于强调联合降压治疗，就目前的循证医学证据来看这是降压治疗的根本要求；与此同时，指南也承认所推荐的5种降压药物对代谢的影响、降压外的保护作用等方面可能存在差异。因此，应该结合患者的具体特点和药物的特性，选择最合理的降压药物或组合，在获得最大降压疗效的同时，尽量减少对代谢的影响，并获得最大的降压外的保护作用。

指南强调应控制24h的血压，可以通过诊室或家庭血压谷值（即下次服药前的血压）水平的测定或24hABPM了解患者全日血压的控制情况。最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24h的长效药物，因为患者对这种简单治疗的依从性更好。治疗过程中应关注药物的不良反应，因为不良反应是导致患者对治疗依从性差的首要原因，而对不同的患者，药物的不良反应各不相同。因此应根据药物治疗后的反应及时调整药物的种类和剂量。

（3）联合降血压治疗：新指南对联合降压治疗给予了充分的强调。指出无论使用何种降压药物，单药治疗仅能是少数患者达标，大多数患者必须使用≥2种降压药物才能使血压达到目标水平。起始治疗可以采用单药治疗或2种药物低剂量的联合治疗，必要时可以增加药物的剂量或种类。采用固定剂量的复方制剂可以简化治疗方案，提高长期治疗的依从性。

对血压轻度升高、总体心血管风险低度或中度增高的患者，起始治疗可以选择单药治疗；对于治疗前血压为2或3级，或总体心血管风险高度或极高度增高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。新指南之所以作出这样的推荐，是因为在近期的临床研究中（VALUE），显示尽早、有效的控制血压可以使患者更大程度地获益。在进行初始药物选择后，应密切随访患者，根据血压下降情况调整药物，必要时可以采用更多的药物、足量地使用。

新指南对不同种类降压药物之间联合用药组合的推荐，也根据近年来临床研究的进展，进行了一些调整。新指南指出，包括α受体阻滞药在内的六大类降压药物之间受体都可以两两联合，但与2003年欧洲指南的推荐相比，β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的组合、β受体阻滞药与α受体阻滞药的组合、以及α受体阻滞药与ACEI的组合在药物组合的六边形中，由实线的连接变成了虚线的连接，这些组合不再是指南推荐的最佳选择。主要是因为在ASCOT研究中，β受体阻滞药与噻嗪类利尿药的联合治疗与ACEI与钙拮抗药的联合治疗相比，心血管联合终点的发生率和新发糖尿病的发病率显著增高；在ALLHAT研究中，由于α受体阻滞药与利尿药相比，使心力衰竭的发病率增加一倍以上，所以在新指南中，所有α受体阻滞药与其他5大类降压药的联合用药均不再作为最佳组合被推荐。

5．特殊人群的降血压治疗　新指南对特殊人群的降压治疗给予了特别说明。

（1）老年人的降压治疗：在年龄≥60岁、存在收缩期和舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者中进行的随机临床试验表明，降压治疗可以明显降低老年患者心血管事件的发病率和病死率。新指南指出，老年患者降压治疗的起始用药可以选择噻嗪类利尿药、钙拮抗药、ACEI、ARB和β受体阻滞药，新指南不同于2006年公布的英国高血压指南，后者强调在老年高血压患者，起始用药应选择噻嗪类利尿药或钙拮抗药。这是因为大多数高血压病患者需要联合用药才能使血压达标，在老年高血压病患者更为如此，故起始治疗可以根据患者的个体特点，在5大类药物中选择一种合适的药物即可，在血压控制不良时可以增加药物的种类和剂量。新指南还指出，对老年人，起始剂量应小，调整剂量的速度应慢，因为老年人出现不良反应的可能性大，尤其是高龄和体弱的患者。

新指南强调老年人的降压目标与年轻患者相同，即血压＜140/90mmHg或更低（如果患者能够耐受），应该结合患者的危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病合理选择降压药物。鉴于老年患者体位性低血压发生率高，应测定立位血压。对80岁以上的老年高血压病患者降压治疗尚无定论，然而，当患者达80岁时，如果原有的治疗有效且耐受良好，则不应该中断治疗。

（2）糖尿病患者的降压治疗：新指南强调对所有糖尿病患者均应提倡积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意降低体重和减少盐的摄入。为使血压达标（＜130/80mmHg），可以使用各种有效且耐受性良好的药物，常需联合≥2种的降压药物。现有证据显示，降压对肾具有保护效应，可以延缓肾损害的出现与进展。

新指南继续将推荐肾素－血管紧张素系统（RAS）阻滞药作为糖尿病高血压联合治疗的常规组分，如果单药治疗即可达标，则首选RAS阻滞药治疗。出现微量白蛋白尿（极高危）以及血压在正常高值（高危）范围内的糖尿病患者应该在改善生活方式的同时，开始降压药物治疗，对出现蛋白尿的患者，首选RAS阻滞药。治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。由于糖尿病患者在降压治疗过程中体位性低血压常见，所以也应测定立位血压。

（3）肾功能不全患者的降压治疗：新指南指出，肾功能不全患者发生心血管事件的风险极高，对这些患者防止肾病进展的基本措施是：①严格控制血压（＜130/80mmHg，如果尿蛋白＞1g，则应更低）；②降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选RAS阻滞药）。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括襻利尿药。

（4）对脑血管疾病患者的降压治疗：新指南强调，在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中的复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有益，目标血压应＜130/80mmHg。这些患者获益在很大程度上也是取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。但新指南同时指出，目前ACEI和ARB联用利尿药或其他降压药物的降压方案获得了较多的临床试验的证据。

（5）冠心病和心力衰竭患者的降压治疗：对心肌梗死早期血压升高的患者，应使用β受体阻滞药、ACEI或ARB，可以降低心肌梗死复发和病死率。不同药物及联合用药（包括钙拮抗药）的益处可能与血压下降程度有关。有研究显示，治疗前血压＜140/90mmHg和治疗后血压降至＜130/80mmHg对患者有益。目前认为，对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于60mmHg，舒张压在此水平以下，患者冠状动脉事件的发病率增高。心力衰竭患者血压增高者少见，可以应用噻嗪类利尿药或襻利尿药，并合用β受体阻滞药、ACEI/ARB和醛固酮拮抗药，除非血压难以控制或因为心绞痛，应避免在心力衰竭患者使用钙拮抗药。

6．难治性高血压　新指南对难治性高血压强调应明确血压持续升高、治疗反应差的原因，概括如下：对治疗方案的依从性差、改变生活方式失败（体重增加、酗酒）、服用升压药物（甘草片、糖尿病皮质激素、非甾体类抗炎药）、阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重的或不可逆的靶器官损害、容量负荷过重（利尿药治疗不足、肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多症）。一些因素可能引起假性难治性高血压，包括单纯诊室高血压、患者上臂粗但未使用较大的袖带。

对于提高治疗的依从性，新指南强调，应告知患者高血压风险和有效治疗的益处，提供清楚的书面和口头治疗指导，根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，并尽可能地简化治疗方案，建议患者进行家庭自行血压监测并记录。要使患者家属了解疾病和治疗方案，并关注治疗的不良反应，及时调整给药剂量或用药种类。还应该就治疗的依从性问题与患者进行交流，了解患者存在的问题。此外，新指南还提出应提供合理的价格，认为这是保证患者依从性的重要因素之一。在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过程中需要特别考虑的问题，的确是影响患者长期治疗依从性的重要因素。

新指南对近年高血压诊断和治疗领域进行了全面的总结，是目前世界范围内高血压治疗的纲领性文件，对高血压的诊治具有重要的指导意义。但新指南主要针对欧洲的高血压治疗，与我国的国情有一定的差别，所以在临床应用过程中，在遵循指南所提出的各项治疗原则的同时，应结合我国国情和患者特点进行综合考虑，制订出最合理的个体化降压治疗方案。

（三）2009版加拿大高血压指南菁华

1．降压治疗目标　本指南继续沿用此前的降压治疗目标值，强调针对不同特征的患者采用不同的降压治疗目标。对于一般高血压患者，其诊室血压目标值为140/90mmHg以下；单纯收缩期高血压患者收缩压目标值为140mmHg以下；糖尿病与慢性肾病患者血压目标值130/80mmHg。一般高血压患者家庭自测血压或日间动态血压目标值为135/85mmHg以下。

2．合理选择降压药物　尽管改善生活方式是防治高血压的有效手段，被视为降压治疗的基石，但多数高血压患者需要接受药物治疗方能保证血压达标。

在新指南关于药物治疗的推荐中，有两点值得关注。

第一、明确指出不应联合应用ACEI与ARB类药物。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾损害）。严重慢性肾疾患时，联合应用ACEI 与ARB可能降低尿蛋白排泌量，但不能减少心血管终点事件，却显著增加不良反应发生率。严重心力衰竭患者联合应用这两类药物可能有助于降低再住院率。因此，基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。

第二、明确指出若无强制性适应证，β受体阻滞药不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。越来越多的证据显示，β受体阻滞药虽然可以有效降低肱动脉压，但其靶器官保护作用弱于其他降压药物。特别是在老年人群中，此类药物预防卒中事件的疗效欠佳。因此，老年高血压患者应首先选择其他降压药物（噻嗪类利尿药、ACEI、长效CCB、ARB）。

指南进一步强调，联合用药是降压达标的核心策略。为使血压达标，多数患者需要联合用药。当一种药物不能满意控制血压时，应首先考虑联合应用其他降压药物，而不是将原药加量或改用其他药物。