老年高血压的治疗

时间：2023-03-13 理论教育版权反馈

【摘要】：据多个单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。

（一）老年高血压治疗原则和目标

治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值，JNC7和ESC/ESH　2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都＜140/90mmHg。ESC/ESH　2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低；糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应＜130/80mmHg。大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁的高血压患者（无论是收缩/舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据多个单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄＞80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的HYVET研究年龄≥80岁、160mmHg≤收缩压＜200mmHg、舒张压≤110mmHg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在150/80mmHg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点——致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在SHEP试验中，血压降至＜150mmHg时对脑卒中的预防效果是最强的。Framingham研究中，对＞65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140～150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。老年患者舒张压应降到什么水平尚不清楚。SHEP研究认为舒张压＜60mmHg时，预后不良风险增加；Framingham研究观察到J形曲线；INVEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压≤60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但Syst Eur研究未能证实舒张压降至55mmHg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒张压不应低于60mmHg。日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄≥65岁）、中龄老年（年龄≥75岁）和高龄老年（年龄≥85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应＜140/90mmHg。中国高血压防治指南（2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压＜150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是直立性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。

（二）老年高血压治疗的选择及流程

在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（乙醇＜20～30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（＜6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，进行有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。降压治疗获益主要来自血压的控制，因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以及可能出现的不良反应。并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24h的长效制剂，每日1次服药，依从性较好。已有大量临床试验显示利尿药、CCB、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、受体阻滞药降压治疗的效果和益处。利尿药可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果，但利尿药要从小剂量开始，并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。噻嗪类利尿药可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。α受体阻滞药易引起直立性低血压，特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少不良反应，增加疗效，改善依从性。对2，3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用≥3种的药物。目前推荐的药物联合治疗是利尿药与CCB、ACEI、ARB的联合CCB与ACEI、ARB及α受体阻滞药的联合。也可以选择含有利尿药的固定复方制剂，但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。

（三）老年高血压治疗中特殊问题的处理

1．老年收缩期高血压的治疗基本原则

是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初始治疗应从目前常用的5大类降压药中选择治疗的起始用药和维持用药。

（1）利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，12．5～25mg/d。主要不良反应是低钾血症（必要时可与保钾利尿药合用）、阳痿肌肉痉挛、尿酸升高，大剂量长期使用时可影响糖、脂代谢。吲达帕胺（2．5～5mg/d）具有利尿和钙拮抗作用，不良反应较少，长期服用也有低血钾的报道，对进食量较少的老年人，应注意监测血钾。

（2）CCB：最好选用长效CCB，如硝苯地平控释片（30mg/d）、氨氯地平（2．5～5．0mg/d）等。主要不良作用为头痛，面部潮红，踝部水肿，个别有心动过速。

（3）ACEI：适用于伴心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾病的老年收缩期高血压患者。主要不良反应是咳嗽、皮疹，少见味觉异常、肾功能恶化，罕见血管神经水肿。

（4）ARB：降压作用与ACEI相似，不良作用除了略有咳嗽外，其余与ACEI相似。

（5）α受体阻滞药：用于心肌梗死后，伴心绞痛及心功能不全的患者。主要不良反应为疲乏，心动过缓，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。为了使血压达标，目前多主张联合用药

2．老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理　老年收缩期高血压患者中，有部分收缩压升高而舒张压不高或偏低。因此，在处理过程中既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。目前对老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理没有确定的意见。仅提供参考意见如下：

（1）舒张压＜70mmHg，收缩压＜150mmHg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。

（2）舒张压＜70mmHg，收缩压150～179mmHg，谨慎试用小剂量利尿药、CCB或ACEI/ARB。

（3）舒张压＜70mmHg，收缩压≥180mmHg，以及舒张压≥70mmHg，收缩压≥150mmHg，可应用老年人常规降压治疗。治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。

3．直立性低血压的处理

（1）直立性低血压病因治疗。

（2）合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。

（3）坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。

（4）症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。

（5）为预防直立性低血压发生，长期卧床的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的四肢活动后再站立，这有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，避免直立性低血压发生。对药物性直立性低血压主要是预防其发生。年老体弱合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、镇静药物、抗肾上腺素药物及血管扩张药的合理应用。仅受体阻滞药、交感神经抑制药合并利尿药使用时更易发生直立性低血压，如哌唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴等。老年高血压伴直立性低血压者，使用降压药物应慎重。可在监测血压情况下，使用小剂量ACEI、ARB、CCB等。

4．老年晨峰高血压处理

（1）选择长效的降压药物（如CCB、ACEI、ARB），有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。

（2）调整给药时间：临床研究结果显示，清晨服药（08：00）或睡前（22：00）服药降压效果略有不同，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂（如尼群地平），可能效果更佳。

5．老年高血压急症及亚急症　关于老年高血压急症与亚急症的循证医学研究比较缺乏。流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的27．5%。高血压急症的降压目标：根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性脑卒中、肾功能不全或肾衰竭，JNC　7推荐，在数分钟至1h内，将患者血压降低＜25%；2～6h将血压降至160/100mmHg。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低，可引起肾、脑或冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24h内逐步降低血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者，尽快将其血压调至＜130/80mmHg。对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、40%硫酸镁等。口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上述任何药物，可慎重考虑口服短效硝苯地平。应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重要的。根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确立患者的个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最大限度地减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意义。

6．老年高血压合并症治疗　老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年高血压合并症的治疗提出如下处理建议。

（1）老年高血压合并冠心病：合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应＜140/90mmHg，如能耐受，应努力控制在＜130/80mmHg。降压应从小剂量开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的不良反应。合并劳力型心绞痛应选用β受体阻滞药；并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB；合并冠心病心力衰竭时应选用ACEI/ARB受体阻滞药。ACTION试验已经证实，高血压合并冠心病、稳定型心绞痛使用CCB是安全、有效的。高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用ACEI，以防止左心室重构，改善患者生活质量。α受体阻滞药有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性心肌梗死患者首选急诊PCI。如果不能急诊PCI，建议对有适应证的＜75岁的老年急性心肌梗死患者积极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等，特别要注意监测药物的不良反应。

（2）老年高血压合并脑卒中：脑出血和脑梗死的急性期血压控制标准不同，建议参考《中国脑血管病防治指南）。脑出血患者应特别注意根据血压增高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况分别进行处理，不宜急骤或过快降压，以免引起脑组织低灌注（见老年高血压急症及亚急症章节）；老年人脑梗死合并高血压时的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，降压治疗不能过快过低，以免加重病灶的缺血程度；对于慢性期脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量，治疗上可选择1种降压药或联合应用降压药，如CCB、ACEI/ARB，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在较理想水平，即＜140/90mmHg，同时要加强综合治疗，控制其他危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板聚集药物，以降低脑卒中的复发率、致残率、病死率。现有的资料证明，ACEI和利尿药联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。

（3）老年高血压合并心力衰竭

①合并慢性心力衰竭的治疗，主要是长期应用ACEI/ARB及β受体阻滞药。此种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。利尿药是基本的抗高血压药物，常用于改善心力衰竭症状，合并应用利尿药时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。高血压合并心力衰竭患者中，如果需要控制血压，特别是在患者同时合并心绞痛的情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类CCB。

②急性心力衰竭是高血压急症的常见并发症。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗高血压药物，建议选择襻利尿药、直接血管扩张药迅速降低血压。

③高血压合并左心室肥厚时易发生舒张性心力衰竭，此时治疗应以ACEI/ARB、β受体阻滞药、利尿药为主。

（4）老年高血压合并糖尿病JNC　7和HESC　2007指南建议高血压合并糖尿病患者血压的控制目标为＜130/80mmHg；开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保血压达标。ARB/ACEI可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物；长效CCB对代谢无不良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老年高血压患者。利尿药和β受体阻滞药宜酌情使用，以避免对血脂和血糖的不利影响。要注重运动、饮食等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物的不良反应，避免低血糖反应，注意肝、肾功能改变，对疗程长、日服降糖药物疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素，血糖控制目标为空腹血糖＜7．8mmol/L（140mg/d1），餐后2d，时血糖＜11．1mmol/L（200mg/d1）。

（5）老年高血压合并肾功能不全：血压的控制目标应＜130/80mmHg。有时达标非常困难，应选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降压药物。大规模临床试验已经证实ACEI/ARB对肾有一定保护作用，可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生；二氢吡啶类CCB也有一定的肾保护效应，而且降压作用强，无引起高血钾的不良反应，适宜伴肾功能不全的老年高血压患者应用。合并肾功能不全的高血压患者，肌酐清除率＞30ml/min时，可首选ACEI/ARB，当降压疗效不达标时，应当加用1种二氢吡啶类CCB，必要时联合应用其他降压药物。ACEI/ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，逐渐加量，当肌酐清除率＜30ml/min时，应慎用ACEI/ARB；如果有液体潴留倾向，应选用小剂量襻利尿药，同时注意其电解质紊乱的不良反应。

（6）老年高血压合并血管疾病

①合并外周血管疾病：动脉粥样硬化所导致的全身动脉阻塞性疾病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。对已经确诊的下肢动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包括抗高血压、戒烟、控制血糖和血脂等，选择合适的血管重建治疗，进行综合性干预。抗高血压药物中除β受体阻滞药外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。ACEI 和CCB对治疗高血压并发外周血管疾病有良好的效果。其他治疗方法包括抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、溶栓、增加侧支循环以及镇痛治疗等，可酌情个体化应用。

②合并主动脉夹层：临床一旦疑诊主动脉夹层，无论是否行外科手术治疗，均应立即进行控制血压和心率等措施，以阻止夹层的进展和主动脉破裂。收缩压应控制在100～120mmHg，平均动脉压在60～75mmHg，心率每分钟应在60次左右。同时要镇静止痛，监测脏器灌注和心功能情况。目前，血管扩张药硝普钠联合β受体阻滞药已成为治疗主动脉夹层患者的标准方案，对于没有禁忌证的所有急性主动脉夹层患者均应接受这种治疗。α受体阻滞药应早于硝普钠应用。非二氢吡啶类CCB兼具血管扩张及负性肌力作用，可酌情选用。血压控制后应改为口服β受体阻滞药、ACEI/ARB、CCB或利尿药等药物。外科手术方法包括：动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。

③合并颈动脉粥样硬化：控制血压是老年高血压患者合并颈动脉粥样硬化治疗的基础，建议选择CCB类降压药物，适度降压。由于颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑组织血流供应，其降压目标尚无统一意见。应积极纠正其他危险因素，包括戒烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄（≥70%）者应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治疗。

（7）老年高血压合并心房颤动：高血压是目前心房颤动最重要的危险因素，因此，合并心房颤动的高血压患者更需要强化降压治疗。对于合并复发性心房颤动的高血压患者，降压治疗应首选ACEI/ARB；对于合并持续性快速心房颤动的高血压患者，降压治疗应选择β受体阻滞药或非二氢吡啶类CCB，β受体阻滞药或非二氢吡啶CCB对控制心室率有益。对控制心室率、预防血栓栓塞的药物治疗、心房颤动节律治疗、维持窦性节律以及电复律和导管射频消融治疗。

（四）老年高血压患者的随访与管理

老年高血压患者常伴发多种危险因素和多种疾病，并且易有心、脑、肾等靶器官损伤；单纯性收缩期高血压患病率高，且药物治疗易诱发直立性低血压；不良反应发生率高；药物治疗的依从性差。针对上述特征，提出以下建议。

1．随访目的和内容（表30－2）

（1）随访目的：①评估治疗反应，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平；②促进患者坚持降压治疗。延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。

（2）随访内容：①密切监测血压及患者的其他危险因素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反应；②相关知识宣教，提高治疗依从性。

2．随访与管理的实施

（1）随访时间间隔：①应相对短，推荐1～2周复诊1次；②血压控制平稳后1～3个月随访1次。其中高血压水平＞2级或合并其他心血管疾病危险因素＞3级，或合并靶器官损伤，并存相关疾病者建议每月至少随访1次。

（2）血压监测方式：①由于老年患者在治疗期间有增加直立性低血压的危险每次随访时应同时测量坐位和立位血压；②推荐家庭自测血压（晨醒、中午、晚睡前分别测量）。

（3）出现顽固难治性高血压，波动性高血压时，推荐使用动态血压监测。

3．血压控制目标

（1）第1目标值，血压＜150/90mmHg，达标后，应达到第2目标血压＜140/90mmHg或更低（即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压）。许多老年患者需要≥2种药物才能达到目标血压。

（2）合并糖尿病、肾脏疾病的患者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，血压应＜130/80mmHg。