库欣综合征患者的处理流程

库欣综合征引起血压升高的机制包括：①水钠潴留；②外周血管对肾上腺素能物质（儿茶酚胺类）敏感性增强；③肝产生血管紧张素原增多；④皮质醇对肾小管Ⅰ型（盐皮质激素）受体的活化作用，该现象主要见于严重的高皮质醇血症，如异位ACTH综合征。

典型的库欣综合征可根据患者存在向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、皮肤菲薄、瘀斑、手足癣等体征，伴有高血压、葡萄糖代谢异常、骨量减少或骨质疏松症、低钾血症、血、尿皮质醇浓度升高，且不能被外源性地塞米松所抑制等，一般诊断不难。但临床上由于病程的长短及皮质醇负荷量的高低不同，库欣综合征可表现为从亚临床状态到显性典型病例之间一系列不同临床表现的疾病谱。因此，患者的早期诊断并不容易。老年人库欣综合征皮质醇分泌的水平往往并不很高，临床表现也相对较轻，体征可不典型，而老年人高血压和糖尿病又是常见病。因此，更容易造成漏诊和误诊。另外，目前在体检中发现的许多肾上腺“意外瘤”，经功能学检查确诊了不少亚临床库欣综合征，患者仅表现为高血压、血糖异常，但不伴任何库欣体征，血和尿皮质醇浓度往往在正常范围内或仅轻微升高，或仅表现为昼夜节律消失。由于亚临床库欣综合征患者已存在骨转换增加、骨量减少及骨质疏松的危险，且由于高血压的存在，心血管风险同样升高，因此临床上不应漏诊此类库欣综合征的前期状态。

库欣综合征诊断确立后，病因方面须首先鉴别是否为ACTH依赖性的。ACTH依赖性者包括库欣病及异位ACTH综合征，非ACTH依赖性者则包括肾上腺皮质腺瘤或癌、双侧肾上腺大/小结节性增生等。血浆ACTH测定是区分两者的主要手段，前者ACTH水平正常或升高，而后者常明显抑制。另外，库欣病与异位ACTH综合征的ACTH水平往往有明显差异，后者通常血浆ACTH浓度显著升高＞66pmol/L，而库欣病一般为轻至中度升高，甚至部分患者在正常范围内。大剂量地塞米松抑制试验（8mg/d）有助于库欣病与其他病因引起的库欣综合征相鉴别，国外研究约85%库欣病能被抑制到低于基础水平的50%，而根据中山大学附属第一医院的资料显示约28%库欣病不能被大剂量地塞米松所抑制。临床上最难鉴别的是库欣病与支气管类癌等引起的缓慢进展型异位ACTH综合征，此时可考虑行岩下窦采血，测定垂体静脉与外周静脉血ACTH浓度比值，采血前注射促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）可提高诊断准确率，一般比值＞3提示为库欣病，＜1．8则考虑异位ACTH综合征。

此外，根据病因构成、患者的发病年龄、性别等，有时可为库欣综合征的病因判断提供部分线索：①库欣综合征的病因构成东西方差异较大，但库欣病仍是最常见病因，国外文献显示其发病率是肾上腺皮质腺瘤及癌引起库欣综合征总和的5～6倍，而异位ACTH综合征是第二常见的病因。中山大学附属第一医院统计近10年共154例临床确诊的库欣综合征，其中库欣病占53．2%，肾上腺皮质腺瘤占33．8%，肾上腺皮质腺癌占1．94%，异位ACTH综合征占5．84%。异位ACTH综合征患者的库欣体征常不典型，易被原发肿瘤伴随的临床表现所掩盖，且因原发病就诊手术科室而漏诊伴发的内分泌疾病，可能是造成国内外资料差异的主要原因。②女性发生库欣病是男性的3～8倍，合并肾上腺良、恶性肿瘤是男性的3倍，其中伴库欣综合征的肾上腺皮质腺瘤是男性的4～5倍；既往男性发生异位ACTH综合征是女性的3倍，但近年由于女性吸烟导致肺癌的比例上升，异位ACTH综合征的性别比例差距也在缩小。③异位ACTH综合征和肺癌的发病率随年龄增长而上升，在50岁以后迅速达高峰；库欣病在20～45岁发病率最高；肾上腺皮质腺瘤和癌发病呈双峰，第一个小高峰是在20岁以前，另一个明显的发病率高峰在腺瘤为50岁以后，而在腺癌则为40岁以后。

垂体微腺瘤引起的库欣病首选经蝶窦手术切除，对无生育要求的患者还可进行垂体前叶次全切除术；若患者仍有生育要求而垂体未发现肿瘤或经蝶窦手术未能控制病情者，可考虑垂体放射治疗；对皮质腺瘤患者可进行腹腔镜或开放手术切除有功能的肿瘤；异位ACTH综合征应先切除原发肿瘤，若肿瘤无法定位或切除，可行双侧肾上腺次全切除术以减轻皮质醇分泌负荷，或服用药物以降低皮质醇的合成或拮抗其作用，如米托坦、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑，米非司酮等。不依赖ACTH性双侧肾上腺大/小结节性增生应进行双侧肾上腺全切术，术后长期替代生理量糖皮质激素。