流行性感冒鉴别诊断

(一)传染性非典型肺炎

传染性非典型肺炎(contagious atypical pneumonia)是由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS).

【病原学】　WHO把从SARS患者分离出来的病原体命名为SARS冠状病毒,简称SARS-CoV.SARS-CoV是一种全新的冠状病毒,与目前已知的三群冠状病毒均有区别,可被归为第四群.SARS-CoV在环境中稳定,室温24℃下在尿液里至少可存活10d,在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活5d以上,在血液中可存活15d.但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性.

【流行病学】

1.SARS患者是最主要的传染源.一般情况下传染性随病程而逐渐增强,在发病的第2周最具传染力.通常认为症状明显的患者传染性较强,热退后传染性下降.目前,尚未发现潜伏期内患者以及治愈出院者有传染他人的证据.

2.SARS-CoV通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播.

3.人群普遍易感,儿童感染率较低,原因尚不清楚.

【发病机制和病理】　发病机制未明,推测SARS-CoV通过其表面蛋白与肺泡上皮细胞上的相应受体结合,导致肺炎的发生.

病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,早期特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等改变;机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生,仅部分病例出现明显的纤维增生,导致肺纤维化.

【临床表现】

1.SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般为2～10d.

2.症状:急性起病,自发病之日起,2～3周病情都可处于进展状态.主要有以下3类症状.

(1)发热及相关症状:常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力.在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热.使用糖皮质激素可对热型造成干扰.

(2)呼吸系统症状:可有咳嗽,多为干咳,少痰,少数患者出现咽痛.可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫.常无上呼吸道卡他症状.呼吸困难和低氧血症多见于发病6～ 12d以后.

(3)其他系统症状:部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状.

3.体征:肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿啰音或有肺实变体征.

4.实验室检查

(1)血常规:外周血白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数<0.9X109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.9～1.2)X109/L,对诊断的提示为可疑];部分患者血小板计数减少.

(2)T淋巴细胞亚群计数:常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,两者比值正常或降低.

(3)病原学诊断:早期可用鼻咽部冲洗(或吸引)物、血、尿、粪等标本行病毒分离和聚合酶链反应(PCR).平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体,抗体阳性或出现4倍或4倍以上升高,有助于诊断和鉴别诊断.常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)检测.SARS冠状病毒如彩图5所示.

5.影像学改变:SARS胸部X线和CT基本影像表现为毛玻璃影和肺实变影.在影像表现上,SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期.

(1)发病初期:从临床症状出现到肺部出现异常影像时间一般为2～3d.X线及CT表现为肺内小片状影像,密度一般较低,为毛玻璃影,少数为肺实变影.病变以单发多见,少数为多发.

(2)病变进展期:病变初期的小片状影像改变多在3～7d进行性加重.多数患者在发病后2～3周进入最为严重的阶段.

X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状,由单发病变进展为多发或弥漫性病变.病变可由一个肺野扩散到多个肺野,由一侧肺发展到双侧.病变以毛玻璃影最为多见或与实变影合并存在.病变部位以两肺下叶明显多见.大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布,呈肺野中心性分布者很少见.

影像学的动态观察表明,影像的形态和范围变化快,大部分病例在1～3d复查X线胸片时肺部影像可有变化,较快者1d内病变大小即可有明显改变.

(3)病变的吸收及康复:病变吸收一般在发病2～3周后,影像表现为病变范围逐渐减小,密度减低,以至消失.有的患者虽然临床症状明显减轻或消失,X线胸片已恢复正常,但高分辨率CT(HRCT)检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像.肺内的改变需要随访观察.

典型的SARS影像学进展改变如图3-3所示.

【诊断】　结合流行病学史、临床症状、一般实验室检查、胸部X线影像学变化,实验室SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以做出SARS诊断.

【鉴别诊断】　SARS诊断目前主要为临床诊断,在相当程度上属于排除性诊断.在做出SARS诊断前,需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病.

1.普通感冒、流行性感冒(流感).

2.普通细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植术后等)患者合并肺部感染、普通病毒性肺炎等是需要与SARS进行鉴别的重点疾病.

3.其他需要鉴别的疾病包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症等.

对于有与SARS类似临床症候群的病例,若规范进行抗菌治疗后无明显效果,有助于排除细菌或支原体、衣原体所致的肺部感染.

【治疗原则】　虽然SARS的致病原已经基本明确,但发病机制仍不清楚,目前尚缺少针对病因的治疗.临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主.在目前疗效尚不明确的情况下,应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节药、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用.

1.一般治疗与对症支持治疗 卧床休息,注意维持水、电解质平衡和营养治疗,避免用力和剧烈咳嗽.密切观察病情变化(不少患者在发病后的2～3周都可能属于进展期).发热> 38.5℃或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药.高热者给予冰敷、乙醇擦浴、降温毯等物理降温措施.儿童患者禁用水杨酸类解热镇痛药.有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗措施.

图3-3　SARS影像学进展改变

(胸部X线显示肺下叶病变由病初小片状影发展为大片状影,由一侧肺发展到双侧)
A.第1天;B.第2天;C.第3天

2.糖皮质激素的使用 对糖皮质激素的应用虽然还有争议,但目前认为应用的目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,防止或减轻后期的肺纤维化.

(1)应用指征(具有以下1项或以上):①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3d以上最高体温仍超过39℃;②X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48h之内病灶面积增大> 50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上;③达到急性肺损伤或ARDS诊断标准.

(2)用法:不主张使用大剂量激素,成年人推荐剂量相当于甲泼尼龙1～2mg/(kg.d),静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整.当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用.一般每3～5天减量1/3,通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或甲泼尼龙.一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸药和胃黏膜保护药,还应警惕骨缺血性改变和继发感染,包括细菌和(或)真菌感染,也要注意潜在的结核病灶感染扩散.

3.抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物.临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药对SARS无效.蛋白酶抑制类药物的疗效尚待验证.

4.免疫治疗 胸腺素、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂药对SARS的疗效尚未肯定,不推荐常规使用. SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高危患者,可在严密观察下试用.

5.抗菌药物的使用 抗菌药物的应用目的主要为两个:一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染.鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗.继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物.

6.其他 对于低氧血症患者,可使用无创机械通气,如效果不佳或出现ARDS,应及时进行有创机械通气治疗.注意器官功能的支持治疗,一旦出现休克或多脏器功能障碍综合征,应予相应治疗措施.

(二)新型甲型H1N1流行性感冒

甲型H1N1流行性感冒(influenza A H1N1)是一种由新型H1N1流感病毒引起的新型呼吸道传染病.2009年3月墨西哥和美国等先后发生甲型H1N1流行性感冒,2009年6月11日世界卫生组织宣布将甲型H1N1流行性感冒大流行警告级别提高为最高级6级,这意味着甲型H1N1流行性感冒已在全球大流行.

【病原学】　甲型流感病毒根据表面的两种蛋白---血细胞凝集素和神经氨酸酶的不同分为不同的亚型.目前在人类中流行的A型流感病毒主要为H1N1和H3N2两个亚型.

甲型H1N1流感病毒是一种新型H1N1流感病毒,属于正黏病毒科,病毒基因中包含有猪流行性感冒、禽流行性感冒和人流行性感冒3种流感病毒的基因片段,是一种分8个节段的RNA病毒,典型病毒颗粒呈球状,直径为80～120nm,有囊膜.囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2.

病毒对乙醇、聚维酮碘、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30min可灭活.

【流行病学】

1.传染源 主要为甲型H1N1流行性感冒患者和隐性感染者.目前尚无动物传染人类的证据.

2.传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接传播或间接接触传播.接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染.

3.易感人群 多数人对此病毒仅有很弱或完全没有获得性免疫,感染人群范围广,尤其是儿童和青壮年.出现流行性感冒样症状后,较易发展为重症病例,应当给予高度重视,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查的特殊人群包括以下几类.

(1)妊娠期妇女.

(2)伴有某些疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压病除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制药或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者.

(3)肥胖者(体重指数≥40危险度高,体重指数在30～39可能是高危因素).

(4)年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症).

(5)年龄≥65岁的老年人.

【临床表现】

1.潜伏期一般为1～7d,多为1～3d.

2.症状

(1)流感样症状:为常见症状,包括发热、咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力.

(2)可有消化系统症状:呕吐和腹泻.

(3)可发生肺炎等并发症.少数病例病情迅速进展,来势凶猛、突然高热,甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克等多器官损伤,导致死亡.

3.体征:肺部体征常不明显,部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等.

4.辅助检查

(1)血常规:血白细胞总数一般不高或降低.重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低.

(2)生化检查:可出现低钾血症、肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高.

(3)病原学诊断:早期可用呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰等),采用RT-PCR(最好采用real-time RTPCR)法检测病毒核酸或行病毒分离.动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高有助于诊断.

5.影像学检查:X线胸片多为正常或没有明显影像学征象表现.重症甲型H1N1流行性感冒所致病毒性肺炎时,X线胸片或CT可见多肺段、多肺叶受累,常位于支气管血管周围和胸膜下,双侧以中下肺部为主的毛玻璃样影、实变影(有气柱征)或两者混合存在.甲型H1N1流行性感冒肺炎的影像学改变如图3-4所示.

【诊断要点】　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键.

1.疑似病例 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:①发病前7d内与传染期甲型H1N1流行性感冒确诊病例有密切接触,并出现流行性感冒样临床表现.②发病前7d内曾到过甲型H1N1流行性感冒流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流行性感冒样临床表现.③出现流行性感冒样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型.

图3-4　甲型H1N1流感肺炎的影像学改变

(X线胸片显示多肺段、多肺叶受累,双侧以中下肺部为主的毛玻璃样影、实变影)

对上述3种情况,在条件允许的情况下,可进行甲型H1N1流行性感冒病原学检测.

2.临床诊断病例 仅限于以下情况做出临床诊断:同一起甲型H1N1流行性感冒暴发疫情中,未经实验室确诊的流行性感冒样症状病例,在排除其他致流行性感冒样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例.在条件允许的情况下,临床诊断病例必要时进行病原学检测.

3.确诊病例 出现流行性感冒样临床表现,同时有一种或几种实验室检测结果:①甲型H1N1流行性感冒病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法).②分离到甲型H1N1流感病毒.③双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高.

4.其他 应注意早期发现重症与危重病例.

(1)重症病例:出现以下情况之一者为重症病例.①持续高热>3d.②剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰或胸痛.③呼吸频率快,呼吸困难,口唇发绀.④神志改变包括反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等.⑤严重呕吐、腹泻,出现脱水表现.⑥影像学检查有肺炎征象.⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高.⑧原有基础疾病明显加重.

(2)危重病例:出现以下情况之一者为危重病例.①呼吸衰竭.②感染中毒性休克.③多脏器功能不全.④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况.

【治疗原则】

1.一般治疗 休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗.

2.抗病毒治疗 甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制药磷酸奥司他韦、扎那米韦敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药.高危、重症病例应尽早给予抗病毒治疗,不必等实验室确证结果.尽可能在发病48h以内给药,但在发病1周内用药也有可能降低病死率,改善预后.

(1)磷酸奥司他韦:成年人用量为75mg,每日2次,疗程为5d.对于危重或重症病例,磷酸奥司他韦剂量可酌情加至150mg,每日2次,疗程为10d.对于病情迁延病例,可适当延长用药时间.

(2)扎那米韦:用于成年人及7岁以上儿童.成年人用量为10mg,吸入,每日2次,疗程为5d.7岁及以上儿童用法同成年人.

3.抗生素 不推荐无指征预防性应用抗生素.

甲型H1N1流行性感冒继发细菌感染最常见的病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)和流感嗜血杆菌.合并肺炎链球菌感染与甲型H1N1流行性感冒的严重性密切相关.当合并肺炎不能除外细菌感染时,参照社区获得性肺炎指南经验性治疗,要注重革兰阳性球菌的感染,待病原学结果回报后调整抗生素用药.

机械通气的危重患者初始治疗有效后又再出现病情恶化时应考虑院内感染的可能,应明确诊断,治疗应包括院内感染的常见病原菌.

4.糖皮质激素 单纯病毒感染和轻症甲型H1N1流感病毒肺炎不需要激素治疗,对于重症或危重症患者,尤其合并急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征者,应用小剂量短疗程激素可能有益.长期全身应用大剂量激素可导致严重的不良反应,包括机会性感染和病毒复制期延长,因此不推荐应用.

5.氧疗和机械通气治疗 保证氧合是治疗的中心环节.有低氧血症者及早吸氧,避免低氧的危害,经吸氧维持血氧饱和度≥0.9.根据病情给予鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创通气及有创通气.有创正压通气应遵循低潮气量的肺保护性通气策略.

6.恢复期免疫血浆 对发病1周内的重症和危重病例,在保证医疗安全的前提下,可考虑给予甲型H1N1流行性感冒近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆.

推荐用法:一般成年人100～200ml,儿童50ml(或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量),静脉输入.必要时可重复使用.使用过程中需注意过敏反应.

7.重症和危重症的其他对症支持治疗

(1)控制血糖水平,避免出现高血糖或低血糖.

(2)低分子肝素预防肺内微小血栓、深静脉血栓.

(3)预防应激性溃疡和上消化道出血.

(4)合并休克时给予相应抗休克治疗.

(5)出现其他脏器功能损害给予相应支持治疗.

(三)高致病性禽流感肺炎

禽流行性感冒(highly pathogenic avian influenza viral pneumonia),至今已经有100多年的历史,1955年首次证实了禽类感染的流感病毒为A型流感病毒.1997年,在香港发生禽流感病毒A/H5N1首次突破种间屏障感染人类的病例.近年来,先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据.人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等,世界卫生组织认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一.

【病原学】

1.禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属,依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H (H1～H16)亚型和9个N(N1～N9)亚型.

2.禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物.

3.已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,其中感染H5N1的患者病情重,病死率高,故称为高致病性禽流感病毒.

4.禽流感病毒对乙醚、氯仿丙酮等有机溶剂均敏感.常用消毒剂容易将其灭活,如氧化剂稀酸卤素化合物等都能迅速破坏其活性.禽流感病毒对热比较敏感,但对低温抵抗力较强,65℃加热30min或煮沸(100℃)2min以上可灭活.病毒在低温粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月.裸露的病毒在直射阳光下40～48h即可灭活.如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性.

【流行病学】

1.传染源 迄今为止,A/H5N1病毒感染人类最主要的传染源仍为被A/H5N1病毒感染的禽类动物,尤其是散养家禽.

2.传播途径 病毒可经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物等被感染,直接接触病毒毒株也可被感染.从家庭聚集现象来看人禽流感患者也可能具有一定的传染性.

现有证据表明,其传播途径可能包括4个方面:①禽-人传播;②环境-人传播;③少数和非持续性人际间的有限传播;④母-婴间垂直传播.

3.易感人群 一般认为,人类对禽流感病毒并不易感,尽管任何年龄均可被感染.但在已发现的H5N1感染病例中,13岁以下儿童占比例较高,病情较重.

【发病机制和病理】

1.A/H5N1病毒借助病毒表面的血凝素和神经氨酸酶与呼吸道上皮细胞上的相应受体结合,产生炎症反应.引起支气管黏膜水肿、充血、淋巴细胞浸润,并伴有微血管栓塞、坏死、小动脉瘤形成和出血等,引发全身毒血症样反应.

2.少数重症肺炎可伴有肺泡壁充血水肿、纤维蛋白渗出、透明膜形成和肺出血等.

3.可引发Ⅳ型变态反应,导致进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症.

【临床表现】

1.潜伏期1～7d,大多数在2～4d.

2.主要症状为发热,体温大多持续在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适.部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状.有些患者早期可出现牙龈和鼻出血.

3.重症患者可出现高热不退,病情发展迅速,几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎,常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症.可继发细菌感染,发生败血症.

4.辅助检查

(1)血常规:外周血白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞计数减少,并有血小板降低.

(2)病原学检查:病毒抗原及基因检测可检测甲型流感病毒核蛋白抗原或基质蛋白、禽流感病毒H亚型抗原.可采用RTPCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因.可从呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)特别是上呼吸道分离出禽流感病毒.发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或4倍以上升高,有助于回顾性诊断.

(3)影像学检查:胸部X线表现为典型的肺实变,常为双侧和多叶段受累.一般在发病后7d(3～17d)左右可见小叶和间质浸润.重症患者肺内病变进展迅速,呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像,病变后期为双肺弥漫性实变影,可合并胸腔积液.

【诊断】　结合流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可以做出人禽流行性感冒的诊断.

1.流行病学史定义

(1)发病前7d内接触过病、死禽(包括家禽、野生禽鸟)或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境.

(2)发病前14d内曾经到过活禽交易、宰杀市场.

(3)发病前14d内与人禽流行性感冒疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触,包括与其共同生活、居住或护理过病例等.

(4)发病前14d内在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过.

(5)高危职业史:从事饲养、贩卖、屠宰、加工及诊治家禽工作的职业人员,可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员,未采取严格的个人防护措施处置动物高致病性禽流行性感冒疫情的人员,在未采取严格的个人防护措施下诊治、护理人禽流行性感冒疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员.

2.人禽流行性感冒的诊断标准

(1)疑似病例:具备流行病学史中任何1项,且无其他明确诊断的肺炎病例.

(2)临床诊断:诊断为人禽流行性感冒疑似病例,但无法进一步取得临床标本或实验室证据,而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例,且无其他疾病确诊依据者;符合流行病学史中的任何l项且伴有相关临床表现,患者恢复期血清检测A/H5N1病毒抗体阳性(效价≥40).

(3)确诊病例:有流行病学接触史和临床表现,呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒,或经2个不同实验室证实人禽流感病毒亚型特异性抗原或核酸阳性,或发病初期和恢复期双份血清人禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或4倍以上升高者.

【鉴别诊断】　临床上应注意与流行性感冒、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断.鉴别诊断主要依靠病原学检查.

【治疗原则】

1.隔离治疗 对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗.

2.对症治疗 可用解热药、缓解鼻黏膜充血药、镇咳祛痰药等.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物,避免引起儿童瑞氏综合征.

3.抗病毒治疗

(1)神经氨酸酶抑制药:奥司他韦是主要的抗A/H5N1病毒药物,推荐尽早使用,强调在发病后36～48h服药,疗效较好.对重症患者,可给予加倍剂量和疗程;对确诊较晚者,如病情无缓解趋势或加重者,仍有病毒复制迹象或证据,也推荐给予常规或加倍剂量的治疗方案.

成年人的标准治疗方案为75mg,每日2次,疗程5d.

儿童剂量为2mg/kg,每日2次,疗程5d.具体措施:①体重不足15kg时,给予30mg,每日2次;②体重15～23kg时,每次45mg,每日2次;③体重23～40kg时,每次60mg,每日2次;④体重>40kg时,用法同成年人.

(2)离子通道M2阻滞药:金刚烷胺和金刚乙胺为病毒M2蛋白抑制物,对甲型流感病毒有效,可抑制A/H5N1病毒株的复制,早期应用可能有助于阻止病情发展,改善预后,但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性,应用中应根据具体情况选择.

1-9岁,5mg/(kg.d)(最大量150mg),分2次口服,疗程5d;10-65岁,每次100mg,每日2次,口服,疗程5d;65岁以上,每次剂量≤100mg,每日2次,口服,疗程5d.

4.免疫调节治疗

(1)糖皮质激素:可抑制肺组织局部的炎性损伤及炎性因子产生的“瀑布”效应,从而减轻全身的炎症反应状态,防止肺纤维化,其疗效在临床探索中,由于治疗的病例数有限,目前尚未证实糖皮质激素对人禽流行性感冒患者预后有益,尤其是大剂量糖皮质激素可增加继发感染的风险,一般不推荐常规使用.

根据我国SARS的治疗经验,成年人禽流行性感冒患者在发病初期(7～10d)如出现下列指征之一时,可考虑短期内给予适量激素治疗.

应用指征:①短期内肺部病变进展迅速,氧合指数< 300mmHg,并有迅速下降趋势;②合并脓毒症伴肾上腺皮质功能不全.可选择氢化可的松200mg/d或甲泼尼龙0.5～1.0mg/ (kg.d),临床状况控制好转后,应及时减量停用,疗程控制在1周左右,一般不超过2周.

(2)人血丙种球蛋白:静脉注射用人血丙种球蛋白(IVIG)具有免疫替代和免疫调节双重作用,但对A/H5N1病毒感染尚缺乏临床治疗有效的循证医学证据,IVIG中也不可能含有抗A/ H5N1病毒的特异性抗体,因此,目前对A/H5N1病毒感染者尚无使用的理论基础.

(3)其他免疫调节治疗:不推荐常规使用,如胸腺素、干扰素等.

5.氧疗和呼吸支持 重症人禽流行性感冒患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持,包括经鼻导管或面罩吸氧、无创和有创正压通气“序贯”治疗.对无创通气在短期内无改善或加重者,建议及时给予有创通气治疗,有创通气建议使用肺保护性策略,给予小潮气量通气.

6.其他

(1)支持治疗:注意休息、多饮水、增加营养,给予易消化的饮食.密切观察,监测并预防并发症.

(2)抗菌药物:应在明确有继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用.

(3)多脏器功能衰竭:应当采取相应的治疗措施.

(4)抗A/H5N1病毒特异性中和抗体或多效价免疫血浆:对重症A/H5N1感染者可能有助于病情恢复,原则上在发病2周内尽早使用.

(马江伟　赵洪文)