肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是一种由隐球菌感染引起的急性或亚急性肺部真菌病.好发于免疫功能低下者.
【病因和发病机制】 致病菌主要是新生隐球菌,是一种有荚膜的酵母菌,广泛存在于自然界.人通过吸入空气中的孢子而感染.主要侵犯肺和中枢神经系统,也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器.
正常人吸入隐球菌后,引起肺内感染,很少出现症状,常有自愈倾向.
因过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者(如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗)吸入后,在肺内形成病灶,可经血行播散至全身,引起脑膜炎等其他脏器病变.该病多见于中年男性.
【临床表现】 无特异性,症状多样、轻重不一.根据临床表现的轻重缓急可以分为下列3种情况.
1.无症状 常见于免疫功能健全患者,大多数是在接受胸部X线检查时偶然发现非特异性的影像学改变.
2.慢性型 常为隐匿性起病,表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等.查体一般无阳性发现.罕见症状有Pancoast综合征、霍纳综合征等.
3.急性型 多见于AIDS患者,可导致急性呼吸衰竭,临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症.查体有气促和发绀,有时双肺可闻及细湿啰音,极少数患者并发胸腔积液.
【诊断】
1.中年患者,尤其男性免疫受损患者,有轻微的咳嗽、发热、胸痛症状.
2.胸部影像学检查:可见周边孤立性团块影、大片阴影、单发或多发结节影或多发斑片状浸润影.
3.微生物学或组织病理学检查:痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、气管镜病灶刷片、经皮肺穿涂片、脑脊液直接涂片加墨汁于光镜下检查或培养发现隐球菌,如彩图9所示;间接免疫荧光法在血液中可找到隐球菌循环抗体;必要时行胸腔镜及开胸活检.
【鉴别诊断】
1.肺癌 肺门或周围类圆形阴影,密度较高.如发生癌症性空洞,其特点为空洞壁较厚,多偏心,内壁不规则,凹凸不平,一般无液平.而肺隐球菌病结节影,一般密度较低,空洞壁一般较光滑,位于胸膜下的结节一般不引起胸膜凹陷.
2.肺结核 多位于结核好发部位,其内可有钙化点.肺隐球菌病结节内一般无钙化的特点有助于与结核鉴别.
【治疗】
1.轻症患者可用两性霉素B(0.5～1mg/kg)或氟康唑400mg,每日1次,持续8～10周.
2.播散型肺隐球菌病或病变虽然局限但宿主存在免疫损害时,推荐两性霉素B(0.5～1mg/kg)联合氟胞嘧啶(100mg/kg)或氟康唑治疗,疗程6～10周.
3.不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d,疗程视病情适当延长.
4.肺部原发病灶经内科治疗无效或肺部肿块影与肿瘤不能鉴别时,可考虑手术切除,术后给予氟康唑预防复发.疗程过短有可能出现颅内播散,故应强调“足疗程”治疗的必要性.
【注意事项】
1.有的患者常以脑脊髓膜炎表现就诊,而没有呼吸道症状,容易造成肺部病变的漏诊.
2.患者原有症状经治疗后很快消失并不能成为终止治疗的指标,需用药至肺部病灶完全消失.艾滋病患者,建议给予小剂量氟康唑(每日200mg)长期治疗,以防病变复发或播散.
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