肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)是一组由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征.临床表现为右心室后负荷增加,活动耐力下降,严重者可发生右心衰竭而死亡.肺动脉高压是最严重的具有潜在致命性的慢性肺循环疾病,已成为当今重要的国际性医疗保健问题.肺动脉高压改变的解剖模式如彩图18所示.
【概念及临床分类】
1.肺循环高压 是包括肺动脉高压、肺静脉高压、混合性肺动脉高压的总称.整个肺循环,任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压.
2.肺动脉高压 是指肺动脉压力增高而肺静脉压力正常,因肺小动脉原发病变而导致的肺动脉阻力增加.
3.特发性肺动脉高压 是没有发现任何原因(包括遗传、病毒和药物)而发生的肺动脉高压.
【临床表现】
1.症状
(1)临床经过:分为3个阶段.
①临床前期(相当于肺动脉高压WHO功能分级Ⅰ、Ⅱ级):肺动脉高压症状不明显,仅重体力活动发生呼吸困难.
②临床期(Ⅲ级):肺动脉高压症状较明显,轻中度体力活动出现呼吸困难.
③临床晚期(Ⅳ期):肺动脉高压症状非常明显,轻微活动出现呼吸困难.
(2)临床症状
①呼吸困难:最早出现、最常见的症状,为进行性活动后气短、疲乏和活动耐量下降.
②胸痛:为心绞痛样胸痛,右心室血流灌注减低所致,与右心肥厚和冠状动脉供血不足有关.
③晕厥或晕厥前兆:常发生在疾病后期,伴发心力衰竭、心排血量下降时出现,晕厥是心排血量下降导致脑供血不足所致.其他症状还有咳嗽、声音嘶哑等.
④右心功能不全症状:无特异性,厌食、腹胀常提示心排血量下降和或右房压升高.
⑤肺动脉高压相关疾病的症状:病因不同表现不同,包括低氧性肺疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病、左心病变、静脉血栓栓塞性疾病、甲状腺疾病、HIV感染及肝硬化等疾病.
2.体征
(1)肺动脉高压和右心室肥厚的征象:最常见的是肺动脉瓣区第二音亢进和(或)分裂,肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音,三尖瓣相对性关闭不全的收缩期反流性杂音.晚期肺动脉瓣环扩大可闻及肺动脉瓣区舒张期Graham Steel杂音.心前区心脏弥散性搏动.
(2)右心衰竭征象:颈静脉充盈或怒张,三尖瓣区可闻及第三心音,肝大,肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿,腹水.
(3)肺动脉高压相关疾病的体征:包括COPD、肺纤维化、结缔组织疾病、先天性心脏病、左心疾病、静脉血栓栓塞性疾病、甲状腺疾病及HIV等原发疾病的体征.
【辅助检查】
1.心电图 心电图无法确诊肺动脉高压,但可以提供有关信息.
(1)电轴右偏.
(2)I导联出现s波.
(3)右心室肥厚高电压,右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置.
2.胸部X线检查 主肺动脉及肺门动脉扩张,伴外周肺血管稀疏(“截断现象”).X线检查对诊断和评价肺动脉高压的价值不如心电图,但可以发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或心内分流性畸形,后者可出现肺血流量增多.
3.超声心动图 是筛选肺动脉高压最重要的无创检查方法,目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为≥40mmHg;此外有合并右心室扩张、肥厚等征象.
4.右心导管检查 是确诊肺动脉高压的金标准.推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查.
5.肺动能评价 了解有无各种通气障碍.
6.睡眠监测 约有15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压.
7.胸部CT 了解有无肺间质病变,肺及胸腔有无占位;CT肺动脉造影对慢性血栓栓塞性肺动脉高压有意义.
8.肺动脉造影 检查指征:①临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压而无创检查不能提供充分证据.②临床考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征,术前需完成肺动脉造影以指导手术.③临床诊断患者为肺血管炎,需要了解患者肺血管受累程度.
9.功能评价 6min步行距离试验:尽可能快地走6min所步行的距离.重度心功能不全者<150m,中度心功能不全者150～425m,轻度心功能不全者426～550m.
【诊断】
1.诊断标准 在海平面状态下,静息时,右心导管检查肺动脉收缩压>30mmHg和(或)肺动脉平均压>25mmHg,或者运动时肺动脉平均压>30mmHg,肺毛细血管嵌顿压(PCWP)< 15mmHg.无右心导管检查,多普勒超声提示肺动脉收缩压≥40mmHg也可初步诊断为肺动脉高压.
2.诊断要点
(1)劳力性呼吸困难最常见,其次有心悸、胸痛、晕厥和咯血等,多无特异性.
(2)体检可有肺动脉高压、右心室肥厚和右心衰竭等相关疾病体征.
(3)符合肺动脉高压的上述诊断标准.
【鉴别诊断】
1.结缔组织疾病相关肺动脉高压 常有间断发热、关节肿痛等症状;可有皮肤改变、关节畸形、雷诺现象、多浆膜腔积液等;常合并肾损害、肺间质改变,伴红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高及免疫指标异常.
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) 一般病程较长,常有临床表现,少数有栓塞的病史,CT、肺动脉造影及肺灌注现象有助于确诊.
3.慢性呼吸系统疾病和或低氧血症相关性肺动脉高压 某些病史不典型的呼吸系统疾病容易漏诊,如睡眠呼吸障碍综合征及某些限制性通气功能障碍性疾病等,需根据临床资料进行鉴别.
【治疗】 重点是病因治疗,其次是氧疗和扩血管药物的治疗.
1.病因治疗 主要是针对基础疾病和相关危险因素进行治疗.
2.传统治疗 主要是针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成.
(1)氧疗:第一大类肺动脉高压(先天性心脏病相关肺动脉高压除外)吸氧治疗的指征是血氧饱和度低于91%;其他类型肺动脉高压无此限制,均可从氧疗中获益.
(2)地高辛:心排血量低于4L/min或心指数低于2.5L/ (min.m2)是应用地高辛的绝对指征;右心室明显扩张,基础心率>100/min,合并心室率偏快的心房颤动等也是应用地高辛的指征.
(3)利尿药:对于合并右心功能不全的肺动脉高压,初始治疗应给予利尿药,但应该注意肺动脉高压患者有低钾倾向.
(4)华法林:为了对抗肺动脉原位血栓形成,一般使国际标准化比率(INR)控制在1.5～2.0即可.如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,抗凝强度要达2.0～3.0.
(5)多巴胺:是重度右心衰竭(心功能Ⅳ级)和急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物,一般起始剂量为3～5μg/(kg.min),可逐渐加量到10～15μg/(kg.min)甚至更高.
3.肺动脉血管扩张药
(1)钙离子拮抗药:由于仅有不到10%的肺动脉高压患者对钙离子拮抗药敏感,因此建议对没有进行急性血管扩张药物试验或试验阴性的患者禁忌应用钙离子拮抗药.
应根据心率情况选择钙离子拮抗药,基础心率较慢者选择长效硝苯地平,基础心率较快的患者则选择地尔硫
.应用从小剂量开始(地尔硫
30mg,3/d始;氨氯地平2.5mg,1/d始,长效硝苯地平5～10mg,1/d始),逐渐递增剂量,争取数周内增加到最大耐受剂量,如硝苯地平为120～240mg/d,地尔硫
为240～720mg/d.限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿.
(2)前列环素类药物:吸入性伊洛前列素可选择性作用于肺血管,较明显快速降低肺血管阻力,升高心排血量.半衰期为20～25min,起效迅速,作用时间较短.每天吸入治疗次数为6～9次.
(3)内皮素受体拮抗药:我国有波生坦,初始剂量62.5mg,每日2次,应用4周;后续125mg,每日2次,维持治疗.该药具有潜在的升高肝转氨酶的作用,至少每个月监测1次肝功能.
(4)磷酸二酯酶-5抑制药:西地那非,国外推荐初始剂量为20mg,每日3次口服来规范治疗.
(5)治疗药物选择及联合治疗:2009年欧洲指南根据WHO肺动脉高压功能分级决定治疗策略.
WHO肺动脉高压Ⅱ级:推荐内皮素受体拮抗药或5型磷酸二酯酶抑制药作为治疗药物.
WHO肺动脉高压Ⅲ级:推荐的治疗药物为内皮素受体拮抗药或5型磷酸二酯酶抑制药或前列环素类似物.
WHO肺动脉高压Ⅳ级:推荐的一线治疗为持续静脉注射依前列醇,安倍生坦、波生坦和西地那非作为二线治疗,联合治疗对于此类患者也可作为初始治疗.
对单一药物反应不佳的患者应考虑序贯的联合治疗,包括内皮素受体拮抗药+5型磷酸二酯酶抑制药,或前列环素类似物+内皮素受体拮抗药,或前列环素类似物+5型磷酸二酯酶抑制药.
4.房间隔造口术 内科治疗无明显好转,即可推荐患者进行房间隔造口术.一般使用切割球囊来完成技术操作.
5.肺移植 内科治疗而无明显疗效的患者可施行肺移植.
6.基因治疗
【注意事项】 肺动脉高压的传统治疗是肺动脉高压治疗的基石,特殊治疗应建立在规范传统治疗上.钙离子拮抗药只应用于急性血管扩张药物试验敏感的肺动脉高压患者.并且应用1～2年后还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价敏感性,只有长期敏感者才能继续应用.
(李艳霞 张中和)
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