胸腔积液症状和体征

结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症.它是最常见的胸膜炎,列为各类胸腔积液的首位.

【病因与发病机制】　病因为结核菌感染,其发病机制与结核菌及其代谢产物对胸膜刺激和机体敏感性增强两个重要因素有关.它的发生是结核菌或其特异性抗原与致敏的CD4+T淋巴细胞相互作用的过程,是以淋巴细胞介导为主的综合免疫病理反应.

【临床表现】

1.结核中毒症状 80%的患者有发热,多为午后低热及中度热,常伴有盗汗、食欲缺乏、乏力等症状.

2.胸痛 胸痛与患者病程等发展阶段及部位有很大关系,常发生在病程初期及后期,在干性胸膜炎时该症状较典型,当胸腔积液较多时胸痛症状可减轻.

3.咳嗽 多为阵性刺激性干咳.

4.其他 当胸腔积液量较大时可出现呼吸困难、气急等症状.当该疾病经久不愈时可出现慢性消耗状态,如贫血、消瘦等症状.

【诊断】　根据患者病史、胸腔积液体征及X线、CT、B超及胸腔积液检查,多数病例可临床诊断,确诊结核性胸腔积液需胸膜活检和细菌学检查.

1.患者有午后低热、盗汗、食欲缺乏、乏力等结核中毒症状,伴胸痛、咳嗽、呼吸困难、气急、喘累等症状.

2.查体气管移位、患侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音消失等体征.

3.X线、CT、B超检查提示胸腔积液表现.

4.胸腔积液检查:胸腔穿刺抽液如彩图27所示.

(1)胸腔积液常规为渗出液,以淋巴细胞占优势,有利于支持结核性胸腔积液的诊断.

(2)生化检查:ADA>45U/L,IFN-γ浓度明显增高,多提示为结核性胸腔积液.

(3)胸腔积液涂片、胸腔积液培养也可有助于诊断,但其阳性率较低.

5.胸膜检查:胸膜活检、胸腔镜检查取病变部位活检,发现干酪样坏死样肉芽肿组织,即可确诊,其阳性率较高,对该疾病诊断及鉴别诊断具有重要意义.

6.其他:结核菌素试验呈阳性、强阳性有助于诊断,排除其他疾病后进行抗结核治疗,症状好转,胸腔积液吸收,提示抗结核有效,有助于诊断.

【鉴别诊断】　胸腔积液诊断并不困难,但需要和肺癌伴胸膜转移、类肺炎性胸腔积液、肺良性肿瘤、纵隔肿瘤及一些如心力衰竭、低蛋白血症、肾病综合征、甲状腺功能减退症、药物过敏等漏出性胸腔积液相鉴别.

【治疗】

1.抗结核药物治疗:结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方法与活动性肺结核治疗相同.应早期、联合、规律、全程、适量的治疗,包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM).初治轻症者疗程可为6～9个月(详见第3章第七节).

2.胸腔穿刺抽液:胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎治疗的重要措施.该方法即可协助诊断,也可改善呼吸,减轻毒性症状,防止纤维蛋白沉着、胸膜增厚.

3.糖皮质激素治疗:糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎性反应,使毒性症状迅速减轻,促进胸腔积液吸收,防止胸膜粘连增厚.

4.对结核性脓胸患者需反复胸腔抽液、冲洗胸腔,并发细菌感染时应及时加用抗菌药物治疗.必要时可行胸腔闭式引流排脓或考虑外科手术治疗.

【注意事项】　对中毒症状严重、胸腔积液生长快,胸腔积液量大的患者,在早期化疗、抽液的基础上可加用糖皮质激素.但应注意逐渐减量至停药,在应用激素同时必须给予强有力的抗结核药物治疗.对转为慢性胸膜炎的患者不宜使用糖皮质激素治疗.

(高　税　陈　虹)