睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征.病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症.
【定义】
1.SAHS 是指睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上(以夜眠7h计)或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)每小时≥5次并伴有嗜睡等临床症状.
2.呼吸暂停 是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10s以上.
3.低通气 是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上.并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微醒觉.
4.AHI 是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数.正常每小时≤5次.
【分类】 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运动的情况,SAHS分为中枢型(CSAS),阻塞型(OSAS),混合型(MSAS).
1.CSAS 指呼吸暂停过程中呼吸动力消失.
2.OSAS 指呼吸暂停过程中呼吸动力仍然存在.
3.MSAS 指一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢型特点,后半部分为阻塞型特点.
3种类型中以阻塞型最常见.
【病因与发病机制】
1.中枢型睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome,CSAS) 主要由呼吸调节紊乱所致.见于脑血管意外、神经系统病变、血管栓塞或变性病变引起的脊髓病变、糖尿病、脑炎、肌肉疾病、枕骨大孔发育畸形、充血性心力衰竭等.
2.阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)
(1)解剖学因素:多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础,如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、腭扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等.舌体肥大阻塞气道如彩图32所示.
(2)功能性因素:饮酒、服用催眠药物、妇女绝经后、甲状腺功能减退症、肢端肥大症等.
【临床表现】
1.男性,肥胖者较多.
2.可有上气道解剖异常,如鼻腔阻塞、腭扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长、舌体肥大、下颌后缩、小颌畸形等.
3.睡眠中有不同程度的打鼾,多有睡眠中憋醒.
4.头痛、乏力,白天嗜睡,记忆力减退、注意力不集中,性功能减退.
5.并发症:高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、继发性红细胞增多症.
【辅助检查】
1.实验室检查 红细胞和血色素增高,血糖增高.动脉血气分析可有不同程度的低氧血症和二氧化碳分压增高.
2.心电图 可出现心律失常.如有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压,则有相应所见.
3.肺功能 部分可表现为限制性通气功能障碍.
4.多导睡眠图(polysomnography,PSG) 可准确地了解睡眠时呼吸暂停低通气的情况,明确血氧饱和度水平,还可同时监测睡眠时心电、脑电、肌电等变化,是确诊本病的方法,如彩图33所示.
【诊断】 根据有打鼾、白天嗜睡等病史,行初筛检查.为确定诊断并分型,了解病情程度和确定治疗方案及评价治疗效果,需进行多导睡眠图的整夜监测.
【鉴别诊断】
1.单纯性鼾症 有明显的鼾声,PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断,无呼吸暂停和低通气,无低氧血症.
2.上气道阻力综合征 气道阻力增加,PSG检查反复出现α醒觉波,夜间微醒觉每小时>10次,睡眠连续性中断,有疲倦及白天嗜睡,无明显鼾声,无呼吸暂停和低氧血症.
3.发作性睡病 白天过度嗜睡,发作性猝倒.PSG检查睡眠潜伏期<10min,入睡后20min内有快速眼动时相(REM)出现,无呼吸暂停和低氧血症,多次小睡潜伏时间试验(MLST)检测,平均睡眠潜伏期<8min,有家族史.
【治疗】
1.一般治疗 原发疾病治疗.戒烟、戒酒,避免服用催眠药.改变仰卧位睡眠为侧卧位睡眠.
2.减肥治疗
3.药物治疗 鼻塞者睡前用血管收缩药滴鼻;控制上呼吸道感染.呼吸兴奋药甲羟孕酮、乙酰唑胺等药物治疗疗效尚不确定.
4.气道正压通气
(1)适应证:OSAS,特别是AHI每小时在15次以上者;严重打鼾;虽AHI每小时在15次以下而白天嗜睡明显者;其他治疗方法失败或复发者.
(2)禁忌证:昏迷、咯血、气胸、肺大疱和血压不稳定者等.
(3)方法:①经鼻持续气道正压(CPAP)通气,是目前临床最常用的治疗方法.对中度、重度OSAS是一个有效的治疗方法,可用于不适合手术和经手术、减肥等治疗效果不佳的患者.②双相气道正压(BiPAP)通气,吸气、呼气正压可分别调节,同步性能好.③自动调压智能化(auto-CPAP)呼吸机治疗,根据睡眠时气道阻塞所致血氧饱和度降低程度不同,呼吸机送气压力自行随时调节.患者耐受性好.
5.外科手术治疗
(1)腭垂软腭咽成形术(UPPP).
(2)下颌骨前移或舌骨悬吊术.
(3)气管切开造口术.
(4)口腔内矫治器.
(杨春梅 王镇山)
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