吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)是指吸入酸性物质、胃内容物、动物脂肪以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后引起的化学性肺炎,严重时可发生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS).
【病因与发病机制】 临床上以吸入胃内容物后因胃酸引起的肺炎较为多见,且更为重要.胃内容物吸入后,由于胃酸的刺激,产生急性肺部炎症反应,其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关.当吸入胃酸的pH≤2.5时,吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤;吸入液的分布范围越广泛,损害越严重.主要见于以下几种情况.
1.神志不清者误吸 全身麻醉、脑血管意外、癫
发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静药后,喉保护性反射功能减弱或消失,异物即可吸入气管.
2.食管气管病变 食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenker食管憩室,食管下咽时不能全部入胃而反流入气管;各种原因引起的气管-食管瘘,食物可经食管直接进入气管内.
3.医源性因素 胃管刺激咽部引起呕吐,气管插管或气管切开影响喉部功能,抑制正常咽部运动,可将呕吐物吸入气道.
4.儿童误吸 煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等误吸多见于儿童.
5.老年人 老年人反应性差更易发生吸入性肺炎.
【临床表现】
1.患者常有吸入诱因,发病迅速,一般吸入1～3h后出现症状.
2.临床表现与诱发因素和机体状态有关.吸入呕吐物可突发喉部反射痉挛和支气管刺激而发生喘鸣和剧咳.气管-食管瘘引起的吸入性肺炎在进食后有痉挛性咳嗽、气急症状.
3.神志不清者吸入时常无明显症状,但1～2h后可突然发生呼吸困难,咳浆液性泡沫状痰,可有痰中带血.发绀迅速出现,双肺可闻及湿啰音,并可伴哮鸣音.严重者可发生急性呼吸窘迫综合征,并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒.
【诊断】 对于易发生胃酸吸入的患者,当突然发生呼吸困难,伴或不伴刺激性咳嗽而出现呼吸衰竭时,应首先高度怀疑本病.下列检查有助于明确诊断.
1.血常规检查 白细胞计数增多,中性粒细胞比值增加.病情较重、全身情况差或合并革兰阴性杆菌感染者,白细胞总数可正常甚至低于正常.
2.动脉血气 一般显示为低氧血症.
3.X线胸片检查 吸入后1～2h胸部X线片即能见到双肺散在不规则片状、边缘模糊阴影,肺内病变分布与吸收时体位有关,常见于中下肺野,右肺更多见,发生ARDS时可见双肺毛玻璃样改变.
4.支气管镜检查 在气管或支气管中看到食物颗粒和其他胃内容物时,具有诊断价值.
【鉴别诊断】 主要与心源性肺水肿、肺栓塞、细菌性肺炎或其他原因如脓毒血症和低血压等引起的ARDS相鉴别.
【治疗】
1.紧急处理 紧急情况下,应立即给予高浓度吸氧,应用支气管镜或气管插管吸出异物,必要时加用呼气末正压(PEEP)呼吸治疗急性呼吸窘迫综合征.有血容量不足时可使用人血白蛋白或右旋糖酐-40等纠正.为避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质,可使用利尿药.
2.抗感染 只用于控制继发性感染,而不主张预防性使用.因应用抗菌药物既不能减少继发细菌感染的发生,还易产生耐药菌株.
3.肾上腺皮质激素 其应用目前尚有争论,有学者认为吸入12h内使用大剂量糖皮质激素3～4d,有利于肺部炎症的吸收,但亦有持相反意见者.
【注意事项】
1.预防吸入性肺炎发生的主要措施是防止食物或胃内容物的吸入,如手术麻醉前应充分让胃排空,对昏迷患者可采取头低及侧卧位,尽早安置胃管,必要时做气管插管.
2.加强高危患者的护理也很重要.
(马升军 陈 虹)
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