高血压,是指以动脉收缩压和(或)舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病,可能系多种发病因素和复杂的发病机制所致.对于迄今原因尚未完全清楚的高血压,称为原发性高血压。
【病史采集】 应该包括以下内容。
(1)血压升高的时间和水平。
(2)以往高血压治疗的效果和不良反应。
(3)可能影响血压控制的神经精神和环境因素。
(4)家族史。
(5)是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史。
(6)肥胖、饮酒、高钠摄入状况及运动量。
(7)其他药物服用史。
【临床表现】 大多数起病缓慢、渐进,一般缺乏特殊的临床表现.约1/5患者无症状,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现.一般常见症状有头晕、头痛、颈项僵硬、疲劳、心悸等,呈轻度持续性,多数症状可自行缓解,在紧张或劳累后加重.也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状.症状与血压水平有一定的关联,由高血压性血管痉挛或扩张所致.典型的高血压头痛在血压下降后即可消失.高血压患者可以同时合并其他原因的头痛,往往与血压高度无关,例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕,要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压,这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生.高血压患者还可以出现受累器官的症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外,有些症状可能是降压药的不良反应所致。
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动.冬季血压较高,夏季较低;血压有明显昼夜波动,一般夜间血压较低,清晨起床活动后血压迅速升高,形成清晨血压高峰.患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。
高血压时体征一般较少.周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目,常见的、应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音.血管杂音往往表示管腔内血流紊乱,与管腔大小、血流速度、血液黏度等因素有关,提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多、加快,例如肾血管性高血压、大动脉炎、主动脉狭窄、粥样斑块阻塞等。肾动脉狭窄的血管杂音,常向腹两侧传导,大多具有舒张期成分.心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。
有些体征常提示继发性高血压可能,例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;股动脉搏动延迟出现或缺如,并且下肢血压明显低于上肢,提示主动脉缩窄;向心性肥胖、紫纹与多毛,提示库欣综合征可能。
【预警表现】 头晕、头痛、颈项僵硬、疲劳、心悸、视物模糊、鼻出血。
【辅助检查】 血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、心脏彩超;必要时检查眼底、腹部CT、24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性和相关排除继发性高血压生化检查。
【诊断要点】 诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据(表1-1)。
表1-1 血压水平的定义和分类(mmHg)
若收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准.单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级(表1-2)。影响预后因素见表1-3。
【鉴别诊断】 一旦诊断高血压,必须鉴别是原发性还是继发性。继发性高血压主要病因:肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄。
表1-2 高血压按危险分层量化估计预后(mmHg)
表1-3 影响高血压的预后因素
(续 表)
【治疗要点】 一般分为改善生活方式和药物治疗,强调评估心血管疾病危险,中低危患者可先行观察血压及其他危险因素,高危及极高危患者必须立即开始治疗。
1.改善生活方式
(1)减重:BMI<24。
(2)合理膳食:低钠、低脂肪、限制饮酒,补充钙和钾盐。
(3)减轻精神压力,保持心理平衡和乐观心态。
(4)戒烟。
(5)适当运动。
2.药物治疗 抛开一线药物治疗争论,个体化用药,选用长效制剂,主张联合用药.原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg,合并糖尿病或慢性肾病者血压控制目标值<130/80mmHg,老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140～150mmHg,舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg.表1-4为各类主要降压药临床选用的参考依据。
【康复指导】
(1)减轻和消除其异常的心理反应及致病性的心理因素。
(2)进行低盐、低脂肪、低胆固醇饮食,体形肥胖者控制食量,忌烟酒,原则上宜清淡易消化饮食,少食多餐,多吃水果及蔬菜,适当饮用牛奶,对合并有糖尿病的患者饮食控制更加重要。
(3)注意保证充足的睡眠,早睡早起,保持居室的环境清洁,空气清新,避免噪声,可鼓励患者多参加有利于调养情志的娱乐活动。
(4)尽量避免长期休息,坚持做力所能及的工作和体力劳动,注意劳逸结合。
(5)告知用药期间的各项注意事项,熟悉各种降压药物的使用方法及不良反应,注意观察疗效和用药的不良反应。
(6)做好高血压患者的血压监测和追踪,并记录在案,了解血压变化情况,及时调整相应的防治措施。
(7)治疗各种并发症和合并症。
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