急性心肌梗死为冠心病的严重类型,系指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现持久的以胸骨后剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病.其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。
【病史采集】 病史采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症、治疗的经过和治疗反应。
【临床表现】
1.症状
(1)疼痛是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解.患者常烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感.少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭,部分患者疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方,被误认为骨关节痛。
(2)全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起.一般在疼痛发生后24～48小时出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃左右,很少达到39℃,持续约1周。
(3)胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关.肠胀气亦不少见.重症者可发生呃逆。
(4)心律失常见于75%～95%的患者,多发生在起病1～2天,而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状.各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,如室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上),常为心室颤动的先兆.室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前主要的死因.房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭患者中.前壁急性心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。
(5)低血压和休克疼痛期中血压下降常见,未必是休克.如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h),神志迟钝,甚至晕厥者,则为休克表现.休克多在起病后数小时至数日内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要原因,有些患者尚有血容量不足的因素参与。
(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率为32%～48%.出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现.右心室急性心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。
2.体征
(1)心脏体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大;心率多增快,少数也可减慢;心尖区第1心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第3心音(心室性)奔马律;10%～20%患者在起病第2～3天出现心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常。
(2)血压除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低.起病前有高血压者,血压可降至正常,且可能不再恢复到起病前的水平。
(3)其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
【预警表现】 心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显.同时心电图示ST段一时性明显抬高(变异型心绞痛)或压低,T波倒置或增高(“假性正常化”)。
【辅助检查】
(1)入院后10分钟内必须完成体格检查,并做18导联心电图。
(2)发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。
(3)完善血常规、血沉、凝血指标、电解质、血糖、肾功能、血脂以及胸部X线片、必要胸腹部CT或核磁共振等检查。
【诊断要点】 具有冠心病史,典型的心前区疼痛史,心电图符合急性心肌梗死改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。
【鉴别诊断】 主要与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎等鉴别诊断。
【治疗要点】 确诊或怀疑为急性心肌梗死者首先按急性心肌梗死治疗、观察.治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌,防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
1.入住ICU病房 有条件患者应入住ICU病房,并做特护记录,内容包括心率、呼吸、血压和病情的变化,用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法,绝对卧床休息5～7天,有并发症可适当延长,总之视病情而定。
2.氧气吸入 应采用鼻导管、面罩给氧,必要时气管插管并机械通气。
3.止痛 在硝酸甘油静点的基础上,按病况用止痛药.注意掌握用药的指征,用硝酸甘油需注意血压、心率的改变,按病情不断调整剂量,用镇痛药特别是吗啡、哌替啶等止痛药,应注意是否合并阻塞性肺部疾病,严格掌握禁忌证。
4.抗血小板或抗凝治疗 除非有禁忌证,所有患者均开始150～300mg/d阿司匹林治疗,并联合氯吡格雷治疗(75岁以下首剂负荷量300mg,之后口服75mg/d),至少应用14天.无论是溶栓还是经皮冠脉介入治疗后,均需应用肝素治疗。
5.介入手术治疗 起病3～6小时最多在12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,在发病12小时内,可行冠脉造影、经皮冠状动脉腔内血管成形术、支架术或溶栓等治疗(必须掌握适应证、禁忌证)。
6.处理并发症 如心律失常、心力衰竭、休克等。
7.处理合并症 如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等。
8.饮食和通便 急性心肌梗死患者应禁食至胸痛消失,防止便秘。
【康复指导】 预后与梗死范围的大小,侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关.急性期住院病死率过去一般为30%左右,采用监护治疗后降至15%左右,采用溶栓疗法后再降至8%左右,住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右.死亡多发生在第1周内,尤其在数小时内,发生严重心律失常、休克或心力衰竭者,病死率尤高。非ST段抬高性急性心肌梗死近期预后虽佳,但长期预后则较差,可由于相关冠状动脉进展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞以致再梗死或猝死。
有心绞痛患者应按ABCDE方案预防。
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