【病史采集】
(1)发病的缓急,病程的长短,心律快慢,节律是否整齐,发作是持续性还是阵发性,发作的频繁程度、起止方式,是否有伴随症状。
(2)诱发因素,如烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等。
(3)有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。
(4)心律失常对患者造成的影响,有无呼吸困难、不能平卧、尿少、水肿等。
(5)心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应。
【临床表现】 心动过速发作突然,起始与终止持续时间长短不一.症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕,少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者.体检心尖区第1心音强度恒定,心律绝对规则。
【预警表现】 阵发性心悸、头晕。
【辅助检查】 心电图、动态心电图特点如下。
(1)心率150～250次/min,节律规则。
(2)QRS波群形态与时限均正常,但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时,QRS波群形态异常。
(3)P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置),常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,P波与QRS波群保持固定关系。
(4)起始突然,通常由一个房性期前收缩触发,其下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作。
【诊断要点】 根据临床症状与心电图的典型表现便可确定诊断。
【鉴别诊断】 窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房纤颤等。
【治疗要点】 应根据患者基础的心脏状况,既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理.如患者心功能与血压正常,可先尝试刺激迷走神经的方法.颈动脉窦按摩(患者取仰卧位,先行右侧,每次5～10秒,切莫双侧同时按摩)、Valsalva动作(深吸气后屏气、再用力作呼气动作)、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止,但停止刺激后,有时又恢复原来心率.初次尝试失败,在应用药物后再次施行仍可望成功。
1.腺苷与钙通道阻断药 首选治疗药物为腺苷(6～12mg快速静注),起效迅速,不良反应为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于6秒,不良反应即使发生亦很快消失.如腺苷无效可改静注维拉帕米(首次5mg,无效时隔10分钟再注5mg)或地尔硫
(0.25～0.35mg/kg)。上述药物疗效达90%以上.如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速,尚未明确室上性心动过速的诊断时,不应选用钙拮抗药,宜选用腺苷静注。
2.洋地黄与β受体阻断药 静注洋地黄(如毛花苷C 0.4～0.8mg静注,以后每2～4小时0.2～0.4mg,24小时总量在1.6mg以内)可终止发作.目前洋地黄已较少应用,但对伴有心功能不全患者仍作首选.β受体阻断药也能有效终止心动过速,但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘患者.并以选用短效β受体阻断药,如艾司洛尔50～200μg/(kg.min)较为合适。
3.普罗帕酮1～2mg/kg静脉注射。
4.其他药物 合并低血压者可应用升压药物(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺),通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速.但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。
5.食管心房调搏术 常能有效中止发作。
6.直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现,应立即电复律.急性发作以上治疗无效亦应施行电复律.但应注意,已应用洋地黄者不应该接受电复律治疗。
【康复指导】 是否需要给予患者长期药物预防,取决于发作频繁程度以及发作的严重性.洋地黄、长效钙通道阻断药或β受体阻断药可供首选.洋地黄制剂(地高辛每天0.125～0.25mg),长效钙通道阻断药(缓释维拉帕米240mg/d,长效地尔硫
60～120mg,每天2次),长效β受体阻断药,单独或联合应用.普罗帕酮100～200mg,每天3次.导管消融技术已十分成熟,安全、有效且能根治心动过速,应优先考虑应用。
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