二尖瓣狭窄

【病史采集】

(1)病史采集应包括病因,症状的发生、发展过程,治疗经过及反应。

(2)风湿热及风湿活动病史。

【临床表现】

1.症状

(1)肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系,咳嗽,咯血及声嘶的情况。

(2)有无心律失常及栓塞的病史。

(3)体循环淤血的表现、食欲缺乏、腹胀、下肢水肿。

2.查体

(1)二尖瓣面容(双颧绀红),发绀,体位,颈静脉怒张。

(2)心脏检查:右心室扩大,可触及舒张期震颤,第1心音亢进,部分患者可闻及开瓣音.窦性节律时,肺动脉区第2心音亢进,分裂.期前收缩或房颤.心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。

(3)肺循环及体循环的衰竭表现:呼吸频率增快,肺部湿啰音,肝脏增大,触痛,肝颈回流征阳性,腹水。

【预警表现】　咳嗽,咯血及声嘶,食欲缺乏,腹胀,下肢水肿。

【辅助检查】

1.三大常规　肝肾功能、电解质等项目必须常规检查,有关风湿活动的项目根据病情选择检查。

2.胸部X线片(正位+侧位吞钡)　根据病情尽快完成,可见左房、右室增大(梨形,称二尖瓣型心),肺淤血表现。

3.心电图　入院立即完成.可见二尖瓣P波,右室增大,房颤及其他心律失常。

4.超声心动图　应根据病情尽快完成.M型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变,前后叶同向运动,左房右室增大,二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小.有无附壁血栓。

【诊断要点】　在有风湿热病史的患者,心尖部闻及舒张期隆隆样杂音伴第1心音亢进,有左房右室增大的证据则可诊断.超声心动图有确诊的价值。

【鉴别诊断】　包括相对性二尖瓣狭窄,左房黏液瘤及Austin-Flint杂音。

【治疗要点】

1.内科治疗

(1)一般治疗:无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎.年轻患者有风湿活动应予正规的抗风湿治疗,同时长期(3～5年)甚至终身应用长效青霉素120万U/月,肌内注射.每次注射前均需行青霉素皮试.拔牙或其他手术时常规使用抗生素。

(2)出现心功能不全时:①限制体力活动,重度心衰卧床休息1～2周.限盐,1～2g/d.②洋地黄制剂:单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄.二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用.③静脉扩张药:视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂.④快速房颤:无论有无心衰均用洋地黄,2周内未用过洋地黄,地高辛0.25mg/d,如足量洋地黄仍难以控制心律,可选用其他抗心律失常药物,但须注意洋地黄中毒.以控制心室律在100次/min以下.⑤抗凝治疗,如华法林2～3mg/d,检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.5～2倍。

(3)必须抗凝治疗:下列情况必须抗凝治疗.①二尖瓣病变合并房颤;②二尖瓣病变窦律,但以前有栓塞史;③二尖瓣病变换瓣术后。

2.手术治疗

(1)二尖瓣球囊扩张术。

(2)二尖瓣成形术(闭式分离或直视分离)。

(3)二尖瓣瓣膜置换术。

【康复指导】　在未开展手术治疗的年代,本病10年存活率在无症状被确诊后的患者为84%,症状轻者为42%,中、重度者为15%.从发生症状到完全致残平均7.3年.死亡原因为心力衰竭(62%)、血栓栓塞(22%)和感染性心内膜炎(8%)。抗凝治疗后,栓塞发生减少.手术治疗提高了患者的生活质量和存活率。