【病史采集】 包括风湿热及其他结缔组织病、感染性心内膜炎、缺血性心脏病、心衰病史.呼吸困难的发生时间、诱发因素、严重程度.头晕、乏力、疲劳的发生时间,严重程度.腹胀、食欲缺乏的发生时间.用药情况,特别是近2周内应用洋地黄制剂的情况。
【临床表现】
1.症状
(1)肺淤血及低心排症状:呼吸困难、头晕、乏力等。
(2)体循环淤血的症状:腹胀、食欲缺乏等。
2.查体
(1)心脏检查:心界左下增大,第1心音减弱,肺动脉瓣第2心音亢进伴分裂.心尖部可闻及高调、粗糙响亮的Ⅲ级以上全收缩期杂音,向左腋下传导,少数病例可伴有收缩期震颤。
(2)肺循环及体循环的衰竭表现:呼吸频率增快,肺部湿啰音.肝脏增大触痛,肝颈回流征阳性,腹水。
【预警表现】 头晕、乏力、疲劳、呼吸困难、腹胀、食欲缺乏。
【辅助检查】
1.实验室检查 肝肾功能、电解质等项目必须常规检查,有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。
2.胸部X线片(正位+侧位吞钡) 应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大。
3.心电图 入院立即完成.可见左室肥厚并劳损,电轴左偏。
4.超声心动图 应根据病情尽快完成.可见左房左室增大,瓣膜关闭不全及左房收缩期反流。
【诊断要点】 心尖部有粗糙响亮的Ⅲ/6以上全收缩期杂音,向左腋下传导,可伴有震颤.左房左室增大的证据可初步诊断,心脏超声心动图有确诊的价值。
【鉴别诊断】
(1)三尖瓣关闭不全。
(2)室间隔缺损。
(3)胸骨左缘收缩期喷射性杂音。
【治疗要点】
1.内科治疗
(1)一般治疗:无心脏扩大及心功能不全主要预防风湿热反复发作及细菌性心内膜炎.拔牙或其他手术时常规使用抗生素.每6个月至1年复查心脏超声1次。
(2)出现心功能不全时,按心功能不全常规治疗:①限制体力活动,重度心衰卧床休息1～2周,限盐,1～2g/d;②强心,根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂;③利尿药:视病情轻重选口服或静脉利尿药,注意纠正电解质失调;④血管扩张药:可选用硝酸酯类及ACEI类药物。
(3)房颤:治疗同二尖瓣狭窄。
(4)抗凝:治疗同二尖瓣狭窄。
2.外科手术治疗
(1)二尖瓣成形术。
(2)二尖瓣瓣膜置换术。
【康复指导】 急性严重反流伴血流动力学不稳定者,如不及时手术干预,死亡率极高。在以前,慢性重度二尖瓣关闭不全确诊后内科治疗5年存活率80%,10年存活率60%.单纯二尖瓣脱垂无明显反流,无收缩期杂音者大多预后良好.年龄>50岁、有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房左心室增大者预后较差。
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